Guías Fisterra : Menopausia y terapia hormonal

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¿De qué hablamos?


Conceptos y diagnóstico de menopausia

menopausia natural

menopausia precoz

climaterioklimater


  • Transición menopáusica (TM): comprende desde el comienzo de los cambios hormonales y clínicos hasta la fecha de la última regla. Se distinguen una transición menopáusica temprana y una tardía.
  • Perimenopausia: abarca desde el inicio de la transición menopáusica hasta los 12 meses posteriores a la última regla.
  • Posmenopausia temprana: comprende los 5-8 primeros años tras la última regla y se caracteriza por el cese definitivo de la función ovárica.


 Tabla 1. Etapas de la menopausia y cambios hormonales (Harlow SD, 2012; Pascual LN, 2020).
  Transición menopáusica
Fecha de la última regla
 Posmenopausia
temprana
Temprana Tardía
Duración Variable 1-3 años 2 años 3-6 años
Inhibina B Descendida Descendida Descendida Muy descendida
Hormona anti-mülleriana Descendida Descendida Descendida Muy descendida
FSH Elevaciones
variables		 >25 UI/I Aumento
variable		 Elevación estable
Estradiol Normal Descendido Descendido Descenso estable
Ciclo menstrual Duración
variable		 Baches
amenorreicos		 Amenorrea
Ovulaciones Ocasionales Aumento
de ciclos
anovulatorios		 No  
Otros   Probables
síntomas
vasomotores		 Muy probables
síntomas
vasomotores		  


¿Cuáles son sus síntomas?








Síntomas vasomotores (SVM)







Síndrome genitourinario (SGU) o atrofia vulvovaginal









Alteración de la función sexual





Alteraciones del estado de ánimo





Osteoporosis







Riesgo cardiovascular (RCV)


¿Cómo se trata?


Tratamientos disponibles y su eficacia según síntomas



1. Síntomas vasomotores



Tratamiento no farmacológico

Hábitos saludables:

Tratamiento farmacológico
  • Tratamientos de 1ª línea:
    • En los casos moderados-severos la terapia hormonal para la menopausia (THM) con estrógenos es el tratamiento de elección. Se utilizará en monoterapia solo en mujeres histerectomizadas. En pacientes con útero se asocia terapia combinada con progestágenos para disminuir el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. La opción de estrógeno transdérmico más progesterona oral es el tratamiento más eficaz, según la evidencia disponible (Sarri G, 2017).
    • Tibolona: esteroide sintético con débil actividad estrogénica, gestagénica y androgénica, reduce de forma significativa los sofocos y las sudoraciones nocturnas en mujeres menopáusicas, pero es menos efectiva en comparación con tratamientos con estrógenos más gestágenos (Formoso G, 2016).
    • Bazedoxifeno/estrógenos: modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM). Indicado solo en mujeres con útero que no toleran los progestágenos. Ausencia de estudios a largo plazo.
  • Tratamientos de 2ª línea:
    • En mujeres en las que la THM está contraindicada o es mal tolerada, los fármacos antidepresivos paroxetina (7,5 mg/día aprobado para esta indicación por la FDA), citalopram (20 mg/día), escitalopram, venlafaxina y desvenlafaxina han demostrado una modesta mejoría clínica (Stuenkel CA, 2015).
    • Gabapentina, pregabalina y  clonidina han mostrado cierta eficacia en el alivio de los sofocos. Su indicación en la menopausia, al igual que en los antidepresivos anteriores, está fuera de ficha técnica en nuestro país.
    • Fitoterapia: los fitoestrógenos son moléculas de origen vegetal con débil actividad estrogénica, presentes en alimentos como legumbres y principalmente en granos de soja, actaea racemosa o cimífuga, trébol rojo, etc. Los ensayos publicados muestran una reducción leve de la frecuencia e intensidad de los sofocos, pero son estudios de baja calidad o no significativos, Otros más recientes hablan de baja eficacia incluso a grandes dosis. Además, debe informarse de que hay múltiples preparaciones disponibles con escasa información sobre su seguridad y que pueden interaccionar con otros fármacos (Lethaby A, 2013; Lagari VS, 2014).
2. Síndrome genitourinario
  • Tratamientos de 1ª línea:
    • Estrógenos vaginales: son el tratamiento de elección por su eficacia y seguridad. Mejoran la sequedad, el dolor, la irritabilidad y la dispareunia. No requieren el uso añadido de progesterona en mujeres con útero (Biehl C, 2019; Mili N, 2021).
    • Lubricantes e hidratantes vaginales: se recomiendan en las mujeres con síntomas leves, en aquellas que no quieren o no pueden usar tratamientos hormonales y como coadyuvantes a los tratamientos médicos. No tienen efecto directo en la atrofia por déficit de estrógenos. Al ser de venta libre son la opción terapéutica más elegida por las mujeres (Mili N, 2021).
  • Tratamientos de 2ª línea:
    • Estrógenos solos o combinados en tratamiento sistémico: han demostrado mejoría de la sintomatología vaginal frente a placebo. Por su peor perfil de seguridad frente al tratamiento local y en ausencia de síntomas vasomotores no serían de elección.
    • Tibolona: estudios comparativos refieren similar eficacia que el tratamiento con estrógenos orales.
    • Ospemifeno: es un SERM autorizado para el tratamiento de la atrofia vaginal sintomática moderada-grave en mujeres posmenopáusicas que no son candidatas a terapia vaginal con estrógenos. Su perfil de seguridad a largo plazo es desconocido (IPT AEMPS, 2019).
incontinencia urinaria

infecciones urinarias

3. Alteraciones del ánimo


Balance riesgo/beneficio de la TMH








Respecto al cáncer de mama





Respecto al riesgo cardiovascular



Conclusiones
  • Existe evidencia de que la THM sistémica aumenta el riesgo de cáncer de mama, ictus y tromboembolismo venoso.
  • Los riesgos se duplican cuando el tratamiento dura 10 años respecto a 5 años y entre los 60-69 años respecto a los 50-59 años.
  • El riesgo es mayor para las presentaciones orales que para la transdérmica.
  • Para mujeres menores de 60 años o dentro de los 10 años de inicio de la menopausia y sin contraindicaciones, la relación riesgo-beneficio parece favorable para el tratamiento de los SVM intensos. 
  • Los estrógenos vaginales son un tratamiento eficaz y seguro en el SGU, aunque se requieren estudios clínicos controlados a largo plazo.

¿En qué situaciones está contraindicada la THM?



  • Cáncer de mama.
  • Cáncer de endometrio o alto riesgo de cáncer de endometrio.
  • Hemorragia uterina inexplicada.
  • Enfermedad hepática activa.
  • Enfermedad coronaria, ictus o accidente isquémico transitorio.
  • Enfermedad tromboembólica.
  • Riesgo alto de cáncer de mama.
  • RCV alto.
  • Porfiria (Martin KA, 2022).

¿Qué fármacos, pautas y vías de administración se utilizan?





  • THM solo con estrógenos (solo para mujeres histerectomizadas).
  • THM combinada cíclica (secuencial con solo estrógenos en la primera parte y estrógenos y progestágenos en la segunda parte).
  • THM combinada continua (estrógenos y progestágenos a dosis fija todos los días).


 
 Tabla 2. Fármacos disponibles en España para la THM.
Tipo de THM Principio activo Pauta Vía de administración Financiado por el SNS
Tratamiento hormonal sistémico en la menopausia por vía oral o transdérmica
Estrógenos
solos

(para mujeres histerctomizadas o para combinar en el resto)		 Estradiol
(25, 50, 75, 100 mcg/día)		 2 veces por semana TD Sí
Valerato de estradiol 1 mg Diario Oral No
Estradiol 2 mg Diario Oral No
Estradiol 1,53 mg/dosis Diario Pulverizador Sí
Estradiol 0,6 mg/g Diario Gel No
Progesterona

(para asociar al estrógeno en mujeres con útero)		 Acetato de medroxiprogesterona 5, 10 mg 10-14 días de la 2ª parte cada 28 días Oral Sí
Progesterona 200 mg Oral Sí
Combinado continuo

(inicio recomendado al menos 1 año desde la última regla)*		 VE 2 mg/dienogest 2 mg 28 días Oral Sí
VE 1 mg/dienogest 2 mg 28 días Oral No
HE 1 mg/AN 0,5 mg 28 días Oral Sí
HE 0,5 mg/AN 0,1 mg 28 días Oral No
HE 1 mg/drospirenona 2 mg 28 días Oral No
HE 1 mg/progesterona 100 mg 28 días Oral No
HE 0,5-1-2 mg/didrogesterona 2,5-5-10 mg 28 días Oral Autorizado, pero no comercializado
Combinado clíclico (21 días + 7 libres) secuencial (E solo/E+P)

(inicio recomendado al menos 6 meses desde la última regla)*		 VE 2 mg (11 días)  - 
VE 2 mg/Ac. ciproterona 1 mg (10 días)		 21 días + 7 libres Oral Sí
VE 2 mg (11 días) -
VE 2 mg/norgestrel 0,5 mg (10 días)		 21 días + 7 libres Oral Sí
VE 2 mg (11 días) -
VE 2 mg/AMP 10 mg (10 días)		 21 días + 7 libres Oral Sí
HE 1 mg (16 días) -
HE 1 mg/AN 1 mg (12 días)		 28 días Oral Sí
HE 50 mcg (14 días) -
HE 50 mcg/AN 250 mcg (14 días)		 28 días TD Sí
Otros tratamientos aprobados por el SNS para el déficit estrogénico
Continuo

(inicio recomendado al menos 1 año desde la última regla)*		 Tibolona 2,5 mg 28 días Oral Sí
Estrógeno conjugado 0,45 mg/bazedoxifeno 20 mg 28 días Oral Sí
Tratamiento hormonal aprobado para la atrofia vaginal (local)
  Principio activo Pauta Formato Financiado por el SNS
Tratamiento local Estradiol hh 7,5 mcg/24 horas 1 cada 90 días Anillo vaginal No
Tratamiento local Estradiol 10 mcg Aplicación diaria durante 15 días y después 2-3 veces a la semana de mantenimiento Comprimidos vaginales Sí
Tratamiento local Promestrieno 10 mg/g Crema No
Tratamiento local Estriol 50 mcg Gel No
Tratamiento local Estriol 0,03 mg Óvulos No
Tratamiento local Estriol 0,5 mg Óvulos No
Tratamiento local Estriol 1 mg Crema No
Tratamiento hormonal aprobado para la atrofia vaginal vía oral (sistémico)
Pauta continua Ospemifeno 60 mg 28 comprimidos Oral No
Actualización abril 2023 https://cima.aemps.es
VE: valerato de estradiol; HE: hemihidrato de estradiol; AMP: acetato de medroxiprogesterona; AN: acetato de noretisterona; P: progesterona; TD: transdérmico.
* Según ficha técnica.

Evaluación y seguimiento de la mujer con THM


1. Valoración inicial
  • Realizar una valoración integral de la mujer.
  • Situar la etapa en la que se encuentra (tabla 1).
  • Realizar las actividades preventivas correspondientes a su edad: citología, mamografía, valoración del RCV.
  • No es necesario realizar analítica hormonal de forma sistemática.
  • Evaluar los síntomas y su intensidad.
  • Valorar los riesgos para la THM (contraindicaciones y cálculo del RCV y del riesgo de cáncer de mama).
  • Informar a la mujer sobre el significado de la menopausia, síntomas, alternativas terapéuticas y balance riesgo-beneficio.
2. Elección del tratamiento
  • La decisión de iniciar la THM, elección del fármaco, dosis y vía de administración debe ser individualizada y consensuada con la mujer.
  • La THM solo está indicada para los síntomas vasomotores de carácter moderado o severo.
  • Para los síntomas vaginales en ausencia de síntomas vasomotores el tratamiento de elección será el tratamiento hormonal vaginal.
  • En mujeres con útero, siempre se utilizará tratamiento combinado (estrógeno + progestágeno) para disminuir el riego de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio.
  • En la TM tardía o en la posmenopausia temprana (tabla 1) es más aconsejable la pauta cíclica, ya que la administración continua en estas mujeres se asocia a un mayor riesgo de sangrado irregular. Pasados 2-3 años de la menopausia es más aconsejable el régimen continuo; puede aparecer sangrado irregular al inicio, pero desaparece en unos meses y la mayoría de las mujeres desarrollan amenorrea (Martin KA, 2022).
  • En general se recomienda empezar con dosis bajas de estrógeno (estradiol 0,5 mg vía oral o TD 25 mcg/día) e ir aumentando la dosis si no se controlan los síntomas.
3. Seguimiento
  • Reevaluar cada 4-8 semanas efectos adversos y control de los síntomas, ajustando la dosis hasta alcanzar la dosis mínima eficaz.
  • Una vez los síntomas han remitido, mantener el tratamiento y reevaluar periódicamente cada 6 o 12 meses.
  • Evaluación del patrón de sangrado: si es previsible o no existe, no es preciso realizar ningún estudio. Si es anormal, derivar al ginecólogo para estudio endometrial.
4. Duración y retirada de la THM
  • Se recomienda reevaluar anualmente la indicación, dosis y duración de la THM.
  • En general no debe mantenerse más de 5 años ni en mayores de 60 años.
  • La retirada debe ser progresiva para disminuir el riesgo de recaída y reaparición de los síntomas.
  • Si reaparecen los síntomas al retirar la medicación, probar con medidas no hormonales antes de reanudar THM (Martin KA, 2022).
5. Derivación a ginecología en caso de
  • Duda sobre la idoneidad de la THM o falta de familiaridad con su manejo.
  • En pacientes con insuficiencia ovárica (menopausia precoz).
  • Sangrado uterino irregular no filiado previo al tratamiento.
  • Alteraciones en el patrón de sangrado.

Bibliografía

  • “The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society” Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29(7):767-94. PubMed PMID: 35797481
  • Ayers B, Forshaw M, Hunter MS. The impact of attitudes towards the menopause on women’s symptom experience: A systematic review. Maturitas. 2010;65(1):28-36. PubMed PMID: 19954900. Texto completo
  • Biehl C, Plotsker O, Mirkin S. A systematic review of the efficacy and safety of vaginal estrogen products for the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Menopause. 2019;26(4):431-53. PubMed PMID: 30363010
  • Boardman HMP, Hartley L, Eisinga A, Main C, Roqué i Figuls M, Bonfill Cosp X, et al. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD002229. PubMed PMID: 25754617. Texto completo
  • Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(10):CD001405. PubMed PMID: 23076892. Texto completo
  • Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet. 2019;394(10204):1159-68. PubMed PMID: 31474332. Texto completo
  • El Khoudary SR, Greendale G, Crawford SL, Avis NE, Brooks MM, Thurston RC, et al. The menopause transition and women’s health at midlife: a progress report from the Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN). Menopause. 2019;26(10):1213-27. PubMed PMID: 31568098. Texto completo
  • Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FSRH). Contraception for women aged over 40 years. FSRH. 2017. Texto completo
  • Formoso G, Perrone E, Maltoni S, Balduzzi S, Wilkinson J, Basevi V, et al. Short-term and long-term effects of tibolone in postmenopausal women. Cochrane Database of Syst Rev. 2016;(10):CD008536. PubMed PMID: 27733017. Texto completo
  • Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el abordaje de síntomas vasomotores y vaginales asociados a la menopausia y la postmenopausia. Guía de Práctica Clínica sobre el abordaje de síntomas vasomotores y vaginales asociados a la menopausia y la postmenopausia. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA); 2015. Texto completo
  • Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, et al; STRAW 10 Collaborative Group. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012;19(4):387-95. PubMed PMID: 22343510. Texto completo
  • Hickey M, Bryant C, Judd F. Evaluation and management of depressive and anxiety symptoms in midlife. Climacteric. 2012;15(1):3-9. PubMed PMID: 22132727
  • Hoga LA, Rodolpho JR, Gonçalves BG, Quirino B. Women’s experiences of menopause: a systematic review protocol of qualitative evidence. JBI Database System Rev Implement Rep. 2014;12(7):72-81. PubMed PMID: 26455946
  • Informe de Posicionamiento Terapéutico de Ospemifeno (Senshio®) de la AEMPS. en el tratamiento de la atrofia vulvovaginal en mujeres postmenopáusicas con síntomas moderados a graves. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2019. Texto completo
  • Jung C, Brubaker L. The etiology and management of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Climacteric. 2019;22(3):242-9. PubMed PMID: 30624087. Texto completo
  • Lagari VS, Levis S. Phytoestrogens for menopausal bone loss and climacteric symptoms. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014;139:294-301. PubMed PMID: 23246986
  • Lethaby A, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J. Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(12):CD001395. PubMed PMID: 24323914. Texto completo
  • López García-Franco A, Baeyens Fernández JA, Bailón Muñoz E, Iglesias Piñeiro MJ, Ortega Del Moral A, Coello PA, et al; Grupo de la Mujer del PAPPS. [Preventive activities in women’s care]. Aten Primaria. 2020;52(S2):125-48. PubMed PMID: 33388112. Texto completo
  • Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. En: Crowley WF Jr, Martin KA, editors. UpToDate; 2022. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-menopausal-symptoms-with-hormone-therapy
  • Melby MK, Lock M, Kaufert P. Culture and symptom reporting at menopause. Hum Reprod Update. 2005;11(5):495-512. PubMed PMID: 15919681. Texto completo
  • Mili N, Paschou SA, Armeni A, Georgopoulos N, Goulis DG, Lambrinoudaki I. Genitourinary syndrome of menopause: a systematic review on prevalence and treatment. Menopause. 2021;28(6):706-16. PubMed PMID: 33739315
  • National Institute for Health and Care Excellence. Menopause: diagnosis and management. NICE; 2015. Texto completo
  • Neugent ML, Kumar A, Hulyalkar NV, Lutz KC, Nguyen VH, Fuentes JL, et al. Recurrent urinary tract infection and estrogen shape the taxonomic ecology and function of the postmenopausal urogenital microbiome. Cell Rep Med. 2022;3(10):100753. PubMed PMID: 36182683. Texto completo
  • Pascual LN, Bravo EMI, González MJC, editores. Manual básico de menopausia. Asociación Española para el Estudio de la Menopusia; 2020. Texto completo
  • Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane database Syst Rev. 2008;(2):CD005131. PubMed PMID: 18425910. Texto completo
  • Sarri G, Pedder H, Dias S, Guo Y, Lumsden MA. Vasomotor symptoms resulting from natural menopause: a systematic review and network meta-analysis of treatment effects from the National Institute for Health and Care Excellence guideline on menopause. BJOG. 2017;124(10):1514-23. PubMed PMID: 28276200
  • Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011. PubMed PMID: 26444994. Texto completo
  • The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2023 Jun 1;30(6):573-590. PubMed PMID: 37252752
  • Vesco KK, Haney EM, Humphrey L, Fu R, Nelson HD. Influence of menopause on mood: a systematic review of cohort studies. Climacteric. 2007;10(6):448-65. PubMed PMID: 18049938
  • Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of hormone replacement therapy and risk of breast cancer: Nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2020;371:m3873. PubMed PMID: 33115755. Texto completo
  • World Health Organization (WHO). Medical Eligibility criteria for Contraceptive Use. 5th ed. WHO; 2015. Texto completo
  • World Health Organization (WHO). Research on the menopause in the 1990’s. Geneva: WHO; 1996. Texto completo
  • Zhang G-Q, Chen J-L, Luo Y, Mathur MB, Anagnostis P, Nurmatov U, et al. Menopausal hormone therapy and women’s health: An umbrella review. PLoS Med. 2021;18(8):e1003731. PubMed PMID: 34339416. Texto completo

Más en la red

  • Lega IC, Fine A, Antoniades ML, Jacobson M. A pragmatic approach to the management of menopause. CMAJ. 2023 May 15;195(19):E677-E672. PubMed PMID: 37188372. Texto completo
  • The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2023 Jun 1;30(6):573-590. PubMed PMID: 37252752
  • US Preventive Services Task Force; Mangione CM, Barry MJ, Nicholson WK, Cabana M, Caughey AB, et al. Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022 Nov 1;328(17):1740-1746. PubMed PMID: 36318127. Texto completo

Autora

  • Raquel Rodríguez Rodríguez
 Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Las Calesas. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España.
Grupo de trabajo de Atención a la Mujer de SoMaMFyC y SemFYC.

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