Guías Fisterra : Leucocitosis

Neutrofilia

1. Aumento en la producción y/o liberación medular: bien como respuesta fisiológica adecuada a una infección o inflamación crónicas, o por proliferación neoplásica (SMP). Es el mecanismo más frecuente.
2. Reducción de marginalización: por aumento de pool circulante de neutrófilos a expensas de una disminución del pool marginal.
3. Trastornos en la salida a los tejidos: algunos fármacos como los esteroides y algunas patologías congénitas dificultan el paso de los neutrófilos circulantes a los tejidos y disminuyen la marginalización.

• Primaria:
  • Neutrofilia hereditaria: es una enfermedad genética autosómica dominante que se caracteriza por una leucocitosis en el rango de 20.000-100.000/μl con esplenomegalia, ensanchamiento del diploe craneal y discreta diátesis hemorrágica por disfunción plaquetaria. Los pacientes no tienen un mayor riesgo de infección bacteriana ni de otras secuelas.
  • Neutrofilia idiopática crónica: es una enfermedad que se caracteriza por una leucocitosis en el rango de 11.000-40.000/μl, con una biopsia de médula ósea normal. No hay repercusión clínica de esta entidad con lo que se diagnostica por exclusión.
  • Síndrome de Down: los niños pueden presentar reacciones leucemoides, principalmente en relación con estrés. Hasta el 10% de los pacientes con síndrome de Down desarrollan un trastorno mieloproliferativo transitorio (TMT) relacionado con leucocitosis en la sangre periférica con blastos, asociado a una acumulación de megacarioblastos en la sangre, el hígado y la médula ósea.
  • Deficiencia de adhesión leucocítica (DAL): tienen leucocitosis persistente, defectos de la activación de los neutrófilos dependiente de estímulo, infecciones recidivantes y retraso de la separación del cordón umbilical.
  • Urticaria por frío familiar: se caracteriza por fiebre episódica, leucocitosis, urticaria, exantema, conjuntivitis y dolor a la palpación del músculo y la piel con la exposición al frío.
  • Trastornos hematológicos como la leucemia mieloide crónica, leucemia neutrofílica crónica y las otras neoplasias mieloproliferativas, como policitemia vera y trombocitemia esencial.
  • Síndrome de Sweet: es un trastorno dermatológico con una intensa acumulación de neutrófilos en la piel y una neutrofilia persistente.
• Secundaria:
  • Infección: cuando es bacteriana se produce una leucocitosis moderada con desviación izquierda. La leucocitosis se produce minutos u horas después de la infección, debido a la liberación de neutrófilos desde la médula ósea y del compartimento marginado. El estudio de estos neutrófilos en el frotis de sangre periférica puede revelar la existencia de granulación tóxica, cuerpos de Döhle y vacuolas citoplásmicas. Ciertas infecciones causadas por neumococo, estafilococos y especies de clostridium causan elevaciones de los leucocitos superiores a 30.000/μl en alrededor del 25% de los pacientes infectados y pueden producir una reacción leucemoide. En infecciones por C. difficile puede aparecer leucocitosis sin que exista diarrea y suele ocurrir a los 5-10 días de haber iniciado el tratamiento antibiótico.
  • Inflamación crónica: se produce un aumento de la producción de leucocitos (sobre todo neutrófilos y monocitos). Las enfermedades inflamatorias crónicas que se asocian especialmente con leucocitosis y neutrofilia son la artritis reumatoide juvenil, la artritis reumatoide, la enfermedad de Still, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la infección granulomatosa y la hepatitis crónica. La elevación de leucocitos y neutrófilos en estos casos suele ser más modesta que la observada en la infección o inflamación aguda.
  • Tabaquismo: en fumadores de más de 2 paquetes/día puede causar una leucocitosis con neutrofilia en alrededor del 25-50% de los fumadores crónicos, que puede persistir incluso hasta 5 años después de dejar de fumar.
  • Necrosis tisular: la neutrofilia acompaña al infarto de miocardio, quemaduras extensas, estados post-quirúrgicos, traumatismos generalizados, etc., así como a situaciones de estrés físico y emocional.
  • Inducida por fármacos: principalmente los corticoides. Otros fármacos que se asocian con neutrofilia son digoxina, heparina, AINE, litio (aumenta a los 7 días de inicio y se mantiene hasta 10 días tras suspenderlo).
  • Neoplasias malignas no hematológicas como tumores primarios de pulmón, lengua, riñón, vejiga. Cuando metastatizan tumores de pulmón, mama y estómago a los huesos y la médula ósea, pueden provocar una reacción leucoeritroblástica, que se caracteriza por leucocitosis con desviación izquierda, trombocitosis y anomalías eritrocíticas, como presencia de eritrocitos nucleados y dacriocitos.
  • Postesplenectomía: los pacientes desarrollan leucocitosis sin relevancia clínica, que puede ser prolongada, lo que refleja la pérdida de un sitio destacado de marginación de neutrófilos.

Linfocitosis

1. Infecciones bacterianas subagudas/crónicas: brucelosis, tuberculosis, sífilis, tosferina.
2. Síndromes mononucleósicos: virus de Epstein-Barr (VEB) (mononucleosis infecciosa), citomegalovirus, Toxoplasma gondii, primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana, virus herpes humano 6, rubéola, virus de la varicela-zóster, virus de la hepatitis. En el frotis de sangre periférica se suelen observar linfocitos grandes y atípicos.
3. Linfocitosis crónicas: enfermedades autoinmunes, tumores sólidos, linfocitosis B policlonal persistente, inflamación crónica, tabaquismo, sarcoidosis, asplenia.
4. Linfocitosis agudas: linfocitosis de estrés (infarto, insuficiencia cardíaca, shock séptico, cirugía, traumatismos, estatus epiléptico, crisis drepanocítica, hipersensibilidad, ejercicio) y fármacos (hidantoínas, penicilinas, fenilbutazona, fenotiacidas).
5. Neutropenia:  parece que hay un aumento de los linfocitos al disminuir el número de neutrófilos.

1. Leucemias: leucemia linfática crónica, leucemia linfoblástica aguda, tricoleucemia, micosis fungoide, síndrome de Sézary, etc.
2. Linfomas (con expresión en sangre periférica): tanto no Hodgkin como de Hodgkin.

Eosinofilia

• Leve: 500-1.500 eosinófilos/mm³.
• Moderada: 1.500-5.000 eosinófilos/mm³.
• Grave: >5.000 eosinófilos/mm³.

Monocitosis

• Infecciones: paludismo, tripanosomiasis, fiebre tifoidea (causas más frecuentes a nivel mundial); tuberculosis, brucelosis, endocarditis bacteriana, leishmaniasis visceral, sífilis, algunas rickettsiosis.
• Tumores: linfoma de Hodgkin, neoplasias sólidas, leucemia aguda mieloblástica (M4, M5), leucemia mielomonocítica crónica, donde el recuento puede alcanzar >100.000.
• Enfermedades inflamatorias o autoinmunes, enfermedad de Crohn.
• Neutropenia crónica, la monocitosis aparece como un mecanismo compensador.

Basofilia

¿Qué actitud clínica hay que tener ante una leucocitosis?

• Desviación izquierda o mielemia (elementos jóvenes) más granulación tóxica: la presencia de formas inmaduras de granulocitos en sangre periférica (mielocitos, metamielocitos, cayados, etc.) junto con una granulación más intensa de los mismos debe hacer sospechar en primer lugar un proceso infeccioso.
• Linfocitos activados, células linfoplasmáticas y linfomonocitoides: deben hacer sospechar en primer lugar una infección vírica (mononucleosis infecciosa). También pueden aparecer en reacciones de hipersensibilidad a fármacos.
• Presencia de blastos (células muy inmaduras) en sangre periférica. Su aparición obliga a descartar enfermedades hematooncológicas (leucemias).
• Degranulación de los neutrófilos: síndromes mielodisplásicos y anemias refractarias.
• Anomalía de Pelger-Huët: defecto raro congénito de la segmentación de los neutrófilos que consiste en una morfología anormal del neutrófilo consistente en la existencia de 2 lóbulos en vez de 3 o 4, unidos por una banda más delgada de lo normal. Los neutrófilos funcionan correctamente.

Figura 1. Leucocitosis y algoritmo de actuación

Bibliografía

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Más en la red

• Chabot-Richards DS, George TI. Leukocytosis. Int J Lab Hematol. 2014 Jun;36(3):279-88. PubMed PMID: 24750674. Texto completo

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