Guías Fisterra : Lagrimeo o epífora

¿Cómo se evalúa?

• Grado 0: no epífora.
• Grado I: menos de 2 veces al día.
• Grado II: de 2-4 veces al día.
• Grado III: 5-10 veces al día.
• Grado IV: más de 10 veces al día o epífora constante.

• Test de reflujo de secreción mucopurulenta con el masaje del saco lagrimal, lo que indica la existencia de una obstrucción en la parte inferior del sistema de drenaje.
• Test de desaparición de fluoresceína: se instila fluoresceína y 2 minutos después se observa la existencia de tinción residual, de forma que, si es positivo, indica la existencia de patología del sistema de drenaje, pero no permite diferenciar entre obstrucción mecánica o fallo de bomba. Por tanto, este test sólo sirve como cribado, y además está limitado por la alta tasa de falsos positivos.
• Irrigación de las vías lagrimales: se introduce una cánula lagrimal en canalículo inferior hasta el saco lagrimal y después se irriga con suero fisiológico:
  • Si la cánula choca con un obstáculo duro (que sería la pared medial del saco lagrimal y hueso lagrimal), indica que ha penetrado en el saco lagrimal y se descarta una obstrucción total del canalículo; si al irrigar el suero fisiológico no alcanza la nariz y además se produce distensión del saco lagrimal y reflujo por punto lagrimal superior, indica la existencia de obstrucción completa del conducto nasolagrimal.
  • Si la cánula choca con un obstáculo blando (que sería canalículo y pared lateral del saco lagrimal), indica la existencia de una obstrucción del canalículo; al irrigar no se va a producir distensión del saco lagrimal, pero el suero fisiológico puede refluir, ya sea por punto lagrimal inferior, indicando la existencia de obstrucción a nivel de canalículo inferior, o por punto lagrimal superior, indicando la existencia de obstrucción en canalículo común.
• Test de Jones: está indicado cuando en el sondaje de la vía lagrimal, el suero llega a fosa nasal y el paciente sigue refiriendo epífora, y diferencia si esta es por hipersecreción de lágrimas, fallo de la bomba lagrimal u obstrucción parcial de la vía lagrimal:
  • Primario: permite confirmar o descartar la existencia de obstrucción (diagnóstico diferencial entre obstrucción parcial de vía lagrimal e hipersecreción lagrimal). Se instila fluoresceína y tras 5 minutos se coloca una torunda de algodón en la fosa nasal:
    • Prueba +: se recupera el colorante. Indica que existe hipersecreción de lágrima y se descarta la existencia de alteración anatómica o funcional. No es necesario realizar otras pruebas adicionales.
    • Prueba -: no se recupera el colorante. Puede deberse a una obstrucción parcial o a fallo del mecanismo de bomba.
  • Secundario: permite localizar la obstrucción y está indicado si el test primario es negativo. Se lava con anestésico cualquier resto de fluoresceína de conjuntiva y se procede a la irrigación de las vías lagrimales con suero fisiológico y se pide al paciente que expulse la secreción nasal:
    • Prueba +: se recupera el suero fisiológico teñido. Se sospecha una obstrucción parcial de la parte inferior del saco lagrimal o del conducto nasolagrimal.
    • Prueba -: no se recupera el colorante pero sí el suero fisiológico. Significa que el colorante no llegó al saco lagrimal durante la prueba primaria. Se sospecha una obstrucción parcial del punto lagrimal, canalículos, del canalículo común, o un fallo en el mecanismo de bomba lagrimal.
    • Si refluye el suero fisiológico, se sospecha una obstrucción completa del canalículo común o del conducto nasolagrimal.
• La dacriocistografía (examen de la vía lagrimal con contraste) está indicada en caso de epífora persistente, postraumática o posquirúrgica continuada, masas en la zona nasolagrimal, procesos inflamatorios nasolagrimales persistentes y colocación de stent nasolagrimal.
• El TAC o RM craneal es útil en casos de obstrucción de la vía lagrimal postraumatismos craneofaciales, deformidades craneofaciales congénitas o neoplasias del saco lagrimal.
• La dacriografía isotópica o centellografía se usa sobre todo en la investigación de la dinámica del drenaje lagrimal. Utiliza como marcador el ^99mTc (dosis de 50-100 mCi, 10 µl en la hendidura palpebral). El vaciado completo del sistema lagrimal debe producirse en un tiempo inferior a 30 minutos.

¿Cómo se trata?

• Estenosis: dilatación o puntoplastia.
• Eversión: cirugía palpebral reconstructiva (huso medial/tira tarsal).

• Obstrucción: CDCR (conjuntivodacriocistorrinostomía) colocación de un tubo de pirex, llamado tubo de Jones, que conduce las lágrimas desde el fondo de saco hasta la nariz.
• Laceración: cirugía reconstructiva mediante sondaje-intubación (urgencia relativa).

• Niños:
  • Menores de 6 meses: masajes y colirios antibióticos tópicos. Las obstrucciones de las formas congénitas se resuelven espontáneamente en el 90% de los casos en el primer año de vida, facilitándose por el masaje de las vías lagrimales. Puede ocurrir que el lavado de vías lagrimales sea terapéutico, por desalojamiento de un dacriolito o por dilatación de una porción parcial (Frick KD, 2011).
  • Entre 6-18 meses: sondaje.
  • Entre 2-4 años: intubación con sondas de silicona.
  • A partir de los 4 años: intubación con sondas de silicona y si no responde valorar dacriocistectomía (DCR) según sintomatología.
• Adultos: DCR o DCT (dacriocistectomía) extracción del saco lagrimal en casos de edad avanzada, pacientes con tumores, y los casos en que hay infecciones de repetición sin lagrimeo.

Bibliografía

• Blackmore KJ, Ainsworth G, Robson AK. Epiphora: an evidence based approach to the 12 minute consultation. Clin Otolaryngol. 2010;35(3):210-4. PubMed PMID: 20636740
• Frick KD, Hariharan L, Repka MX, Chandler D, Melia BM, Beck RW; Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG). Cost-effectiveness of 2 approaches to managing nasolacrimal duct obstruction in infants: the importance of the spontaneous resolution rate. Arch Ophthalmol. 2011;129(5):603-9. PubMed PMID: 21555614. Texto completo
• Honavar S, Prakash V, Rao G. Outcome of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction in older children. Am J Ophthalmol. 2000;130(1):42-8. PubMed PMID: 11004258
• Hurwitz JJ, Olver JM. Sistema de drenaje lagrimal. En: Yanoff M, Duker JS, editores. Oftalmología. 5.ª ed. Elsevier; 2019.
• Jeffers J, Lucarelli K, Akella S, Setabutr P, Wojno TH, Aakalu V. Lacrimal gland botulinum toxin injection for epiphora management. Orbit. 2022;41(2):150-61. PubMed PMID: 34396904. Texto completo
• Kanski JJ. Sistema de drenaje lagrimal. En: Kanski JJ, Bowling B, editores. Oftalmología clínica. 8.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2016. p. 63-75.
• Lin LK, Justin Hellman J. Epiphora. En: Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea, Fundamentals, Diagnosis and Management. 5th ed. Elsevier; 2022.
• MacEwen CJ, Young JDH. Epiphora during the first year of life. Eye (Lond). 1991;5(Pt 5):596-600. PubMed PMID: 1794426. Texto completo
• Madge SN, Chan W, Malhotra R, Ghabrial R, Floreani S, Wormald PJ, et al. Endoscopic dacryocystorhinostomy in acute dacryocystitis: a multicenter case series. Orbit. 2011;30(1):1-6. PubMed PMID: 21281068
• Mounir B. Nasolacrimal duct, congenital anomalies. eMedicine. 2005;10:1-9.
• Nemet AY. The Etiology of Epiphora: A Multifactorial Issue. Semin Ophthalmol. 2016;31(3):275-9. PubMed PMID: 25375763
• Shin JH, Kim YD, Woo KI; Korean Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (KSOPRS). Impact of epiphora on vision-related quality of life. BMC Ophthalmol. 2015;15:6. PubMed PMID: 25613683. Texto completo
• Swartzy MH, Hirshaut V. Ojo. En: Swartz MH, editor. Tratado de semiología. Anamnesis y exploración física. 8.ª ed. Elsevier; 2021.
• Trueba Castillo A, Ramón Trapero JL. Lagrimeo excesivo: Aquellas pequeñas cosas. AMF. 2013;9(6):346-50. Texto completo
• Young J, MacEwen CJ. Fortnightly review: managing congenital lacrimal obstruction in general practice. BMJ. 1997;315(7130):293-6. PubMed PMID: 9274552. Texto completo

Más en la red

• Devoto M. Dacriocistorrinostomía endoscópica (DCR endoscópica). Vídeo. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=86ohS6kwFi0

Autores