Guías Fisterra : Ictericia en adultos

• Por aumento de la producción de Br: en hemólisis, eritropoyesis ineficaz, transfusiones o por la reabsorción de grandes infartos o hematomas titulares. Rara vez causan cifras de Br >5 mg/dl. Una de las causas más frecuentes de aumento de BrI-NC es la hemólisis, que puede cursar a su vez sin anemia, haciéndose evidente por el aumento de la cifra de reticulocitos, BrI, LDH y descenso de haptoglobina. Pueden aparecer alteraciones de la morfología de los hematíes en el frotis, esplenomegalia, hemoglobinuria (orina oscura por la presencia de hemoglobina libre en orina) y cálculos pigmentarios (Winger J, 2011).
• Por déficit en el transporte plasmático y la captación hepática: algunas sustancias como rifampicina, contrastes radiológicos, ciclosporina, indinavir o probenecid pueden aumentar la Br por esta causa. Puede verse alterada la captación hepática en otras circunstancias como sepsis o insuficiencia cardiaca congestiva.
• Por alteraciones en la conjugación de la Br:
  • Ictericia fisiológica del recién nacido (por falta de maduración de la glucuronosiltransferasa), presente hasta en el 80% de los recién nacidos (Muchowski KE, 2014).
  • Enfermedad de Cliger-Najar: ictericia familiar por mutaciones en el gen de la UDPGT, en el tipo I con déficit total o casi total de actividad de la enzima glucuronosiltransferasa, síntomas graves con BrI >30 mg/dl que suele ocasionar la muerte en la infancia. En el tipo II déficit parcial UDPGT con BrI 5-30 mg/dl, pese a la ictericia notable, los pacientes suelen alcanzar la vida adulta, aunque pueden ser más sensibles a kernicterus si sufren el estrés de una enfermedad intercurrente o una intervención quirúrgica (Savio J, 2022).
  • Enfermedad de Gilbert: déficit parcial de la actividad de la glucuronosiltransferasa transmitido con herencia autosómica recesiva. Clínicamente la BrI basal es prácticamente normal con elevación de BrI generalmente <6 mg/dl con el estrés, la deshidratación, la menstruación y el ayuno. Es un trastorno muy frecuente que afecta al 4-16% de la población, de predominio en varones y manifestación clínica en la adolescencia. Conviene descartar hemólisis subyacente. Pueden ser susceptibles a toxicidad por medicamentos que requieran glucuronidación, como irinotecan, atazanavir e indinavir (Thoguluva Chandraesar V, 2023).

• Elevación de transaminasas con perfil de daño hepatocelular (predomina elevación de GOT/GPT, BrD 15-50%, GPT/FA >5). Se produce por alteración en el metabolismo de la Br en varios pasos (captación, conjugación y excreción), por un fracaso global de la función hepática. Aparece en lesiones hepatocelulares, como hepatitis virales (más frecuente VHA y VHE), por fármacos o toxinas (elevación de GPT mayor o igual que GOT y cifras >500 U/l,) alcohol (el cociente GOT/GPT es >2 y rara vez la GOT >300 U/l), hígado graso no alcohólico (síndrome metabólico, en general GPT>GOT y <300 U/l), hepatitis autoinmune, hemocromatosis o disfunción tiroidea. En adultos jóvenes cabe considerar la enfermedad de Wilson o el déficit alfa-1-antitripsina. Hay que considerar cirrosis de cualquier causa en fase terminal (en cirrosis avanzada puede aparecer ictericia con aminotransferasas ligeramente aumentadas o normales) (Agrawal S, 2016; Kwo PY, 2017).
• Elevación de transaminasas con patrón de colestasis (predominio en elevación FA, BrD >50%, GPT/FA <2). Existe un bloqueo del flujo biliar que impide total o parcialmente la llegada de bilis al duodeno. Clínicamente puede presentarse con prurito. La distinción entre colestasis intrahepática y extrahepática puede resultar difícil, siendo de ayuda la ecografía abdominal.
  • Colestasis intrahepática: el obstáculo al flujo biliar se sitúa en el interior del parénquima hepático, como en trastornos infiltrativos difusos (sarcoidosis, tuberculosis, linfoma, metástasis, entre otros), cálculos biliares intrahepáticos, defectos excretores hepáticos o compresión/inflamación de los conductos lobulillares y tractos portales como la colangitis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria (CEP), ductopenia idiopática del adulto, colestasis intrahepática recurrente benigna, algunos fármacos (antibióticos, antiepilépticos, anticonceptivos), algunos trastornos hepatocelulares ( hepatitis A, virus de Epstein-Barr), colestasis intrahepática del embarazo (generalmente no ictérica), colestasis postoperatoria benigna, nutrición parenteral, colestasis inducida por alcohol, errores congénitos de la secreción biliar de lípidos biliares (colestasis intrahepática recurrente benigna, colestasis intrahepática familiar progresiva) y errores congénitos de la síntesis de ácidos biliares (Gazzin S, 2017; Wong Becerra LW, 2022).
  • Colestasis extrahepática: la obstrucción se localiza en el trayecto de la vía biliar extrahepática y provoca su dilatación. Obstrucción intraluminal como litiasis biliar, parásitos. Distorsión arquitectural, colangitis esclerosante, colangitis asociada a Ig G4, colangiopatía asociada al VIH, estenosis posquirúrgicas, colangiocarcinoma. Compresión extrínseca por neoplasias pancreáticas, adenopatías, pancreatitis, disfunción del esfínter de Oddi.
    La coledocolitiasis es una de las causas más comunes de ictericia en todo el mundo, ocurre cuando los cálculos biliares bloquean el conducto biliar común (CBD) y el exceso de bilirrubina ingresa a la circulación. La aparición de cálculos biliares en la población general llega hasta el 15%. Los síntomas típicos de los pacientes con obstrucción del colédoco incluyen heces de color claro, orina oscura y dolor en el abdomen. La presentación clásica de la colangitis es con fiebre, ictericia y dolor abdominal (triada de Charcot), pueden asociarse a hipotensión y alteración del nivel de conciencia (pentada de Reynolds) (Pavlovik A, 2022).

¿Cómo se diagnostica?

• Factores de riesgo de enfermedad hepática: consumo de alcohol o drogas y factores de riesgo para hepatitis víricas: prácticas sexuales, tatuajes, piercings, transfusiones, lesión por pinchazo de aguja, productos por vía parenteral o intranasal, viajes recientes, contacto con individuos con ictericia.
• Revisión exhaustiva del uso de medicamentos, incluidos productos de venta libre y suplementos a base de hierbas, AINE, antibióticos, estatinas, entre otros farmacos, y esteroides anabolizantes (Winger J, 2011; Tran AN, 2021).
• Deben evaluarse las condiciones médicas asociadas, como enfermedades cardiovasculares, metabólicas, hematológicas, pulmonares y autoinmunes. También se debe preguntar a los pacientes sobre antecedentes familiares de enfermedad hepática, como enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa-1-antitripsina (A1AT) y hemocromatosis. Antecedentes de cirugía previa, incluida colecistectomía.
• Duración de la ictericia y síntomas asociados. La presentación aguda con anorexia y mialgias que preceden a la ictericia orientan a hepatitis vírica. La aparición aguda de fiebre, dolor en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos y/o antecedentes de cirugía biliar sugieren colangitis-colecistitis. Si aparece de forma progresiva con síndrome general e ictericia sin dolor orienta a obstrucción de etiología neoplásica (Winger J, 2011). El prurito aparece en cualquier forma de colestasis.

• Obesidad, síndrome metabólico ( enfermedad del hígado graso no alcohólico).
• Estigmas de hepatopatía crónica como eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular, arañas vasculares, esplenomegalia (indican enfermedad hepática avanzada con hipertensión portal y niveles elevados de estrógeno [Tran AN, 2021]); signos de etilismo crónico como hipertrofia parotídea y contracturas de Dupuytren (Savio J, 2022).
• En el abdomen se debe comprobar el tamaño y consistencia del hígado, la presencia de bazo palpable, semiología ascítica (hiperesplenismo, ascitis y circulación colateral sugieren hipertensión portal) y valorar la presencia de signo de Murphy.
• Se debe evaluar la presencia de adenopatías, adenopatía supraclavicular izquierda o nódulo periumbilical sugieren neoplasia abdominal (Savio J, 2022).
• Presencia de asterixis, somnolencia o desorientación como datos de encefalopatía hepática.
• Embarazo: en el primer trimestre puede aparecer elevación de Br <4 en el contexto de hiperémesis gravídica. En el tercer trimestre, colestasis intrahepática benigna del embarazo, esteatosis aguda del embarazo o preeclampsia.
• Hiperpigmentación en hemocromatosis, anillo Kaiser-Fleischer en Wilson (franja oscura de color dorado-verdoso que está situada en la periferia de la córnea).

• Hemograma y bioquímica con determinación de Br y sus fracciones, GOT, GPT, GGT, FA, LDH, creatinina, urea. La duración, los niveles relativos y la gravedad de las elevaciones de GOT, GPT y FA pueden proporcionar pistas sobre la causa de la lesión hepática. Ratio GOT/GPT >2 enfermedad hepática por alcohol, <1 hepatitis vírica, hígado graso no alcohólica GPT >GOT. Determinar perfil hepatocelular (GOT/GPT) o patrón de colestasis (FA/GGT) (Agrawal S, 2016; Kwo PY, 2017).
• Si se trata de hiperbilirrubinemia indirecta y transaminasas normales, hay que evaluar hemólisis: reticulocitosis, elevación LDH, descenso de haptoglobina, hemoglobinuria o hemosiderinuria.
• Plaquetas <150.000 sugieren hiperesplenismo por hipertensión portal en el contexto de hepatopatia crónica.
• Test de función de síntesis hepática: albúmina y estudio de coagulación con tiempo de protrombina (TP), INR. En la cirrosis el descenso de albúmina tiene valor pronóstico. La prolongación del TP se produce por déficit de vitamina K a causa de ictericia prolongada y malabsorción intestinal o por daño hepatocelular severo; en este último caso no se corrige con aporte de vitamina K (Winger J, 2011; Kwo PY, 2017).
• Análisis sistemático de orina: la presencia de bilirrubinuria implica enfermedad hepática.
• Hormonas tiroideas: el hipotiroidismo y el hipertiroidismo se han asociado a daño hepático hepatocelular y colestásico en el contexto de mixedema o tirotoxicosis.
• Serología de virus hepatotropos (VHA, VHE, VHB, VHC y en algunos casos VHD), también virus del herpes simple, Epstein-Barr y citomegalovirus (Tran AN, 2021).
• Proteinograma, anticuerpos antimitocondriales (CBP); ancas (CEP), anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso, anti-SLA, anti-LC1, anti-M2, anti-LKM, antiF activa, hipergammaglobulinemia, elevación Ig G (hepatitis autoinmune).
• Hierro, ferritina y transferrina (hemocromatosis: elevación de ferritina y saturación de la transferrina mayor del 45%), cobre en orina, ceruloplasmina (enfermedad de Wilson: descenso de la ceruloplasmina y elevación del sobre en orina).
• Porfirinas en orina y alfa-1-antitripsina (si es preciso descartar enfermedad metabólica).
• En la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) las pruebas no invasivas, como la puntuación de fibrosis NAFLD, el índice de fibrosis-4 (FIB-4) y la elastografía, pueden ser útiles para estratificar a los pacientes con estatohepatitis no alcohólica (NASH) que están en riesgo de fibrosis avanzada (EASL, 2021; Tran AN, 2021).
• Alfafetoproteína (hepatocarcinoma).

• Ecografía abdominal: es la prueba de imagen inicial de elección en los pacientes con ictericia. Es útil para demostrar obstrucción de la vía biliar (precisión del 96% para colelitiasis, pero del 20-50% para colecodocolitiasis), también para visualizar tumores y valoración morfológica de parénquima hepático (cirrosis, hígado congestivo en fallo cardiaco y detección de esteatosis con un 85% de sensibilidad y 94% de especificidad). Sus ventajas son su bajo coste, la ausencia de radiación y que se trata de una técnica no invasiva, accesible y rápida. Es limitada en pacientes obesos y por la presencia de mucho gas intestinal (Peterson CM, 2019; Breakey S, 2022).
• TAC abdominal: sensibilidad 74%-96% y especificidad 90%-94% para determinar obstrucción de la vía biliar, mayor rentabilidad que ecografía para determinar el lugar y la causa de la obstrucción, caracterizar lesiones hepáticas y evaluar otras estructuras abdominales. No presenta limitación por obesidad o la presencia de gas, sus desventajas son su menor capacidad para identificar colelitiasis, no detecta cálculos menores a 3 mm y exposición a radiación. Útil para la valoración de la patología hepatobiliar y pancreática (Winger J, 2011; Peterson CM, 2019).
• Colangiorresonancia magnética: mayor sensibilidad (sensibilidad 95%, especificidad 97%) y valor predictivo positivo que la ecografía/TAC para determinar la causa de obstrucción de la vía biliar, de otras anomalías de dicha vía (como CEP) y mejor visualización del páncreas. Ofrece una visualización anatómica al detalle de la vía biliar, siendo superior al TAC para el diagnóstico de coledocolitiasis. Detecta cálculos de hasta 1 mm y es estándar de oro en diagnóstico de ictericia obstructiva. Presenta la ventaja de su seguridad al tratarse de un estudio no invasivo y sin radiación. Actualmente ha sustituido a la CPRE como estudio inicial para el diagnóstico (Petrescu I, 2015; Isram J, 2023; Breakey S, 2022).
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): permite la visualización directa del duodeno y la papila, y proporciona imágenes directas de los conductos biliares y pancreáticos. Su principal ventaja es que permite realizar medidas terapéuticas como esfinterotomía con extracción de cálculos (indicado en coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis biliar aguda con colangitis u obstrucción del coledoco, ya que la CPRE temprana y la extracción de cálculos disminuyen la sepsis biliar), dilatación de estenosis ductales o biliares, colocación de prótesis como tratamiento paliativo de la obstrucción biliar en casos de cáncer biliar o pancreático no subsidiarios de cirugía y permite obtener muestras para citología, siendo la mejor técnica para el diagnóstico de cáncer ampular. Se realiza canalizando con un catéter la ampolla de Water e infundiendo contraste, por lo que hasta un 3-5% de los pacientes presentan pancreatitis tras su realización. Presenta la desventaja de ser una técnica invasiva y precisa sedación. La función diagnóstica de la CPRE se ha reducido significativamente como resultado de la precisión de la colangio-RM (Isram J, 2023; Elmunzer BJ, 2023).
• Ecoendoscopia: de elección para imagen y toma de muestras en lesiones pancreáticas sobre la CPRE, alta sensibilidad para tumores de páncreas menores de 3 cm, con posibilidad de toma de muestra y evaluar su extensión. Permite valorar la vía biliar extrahepática y visualizar tumores periampulares, colangiocarcinoma y adenopatías (Elmunzer BJ, 2023).
• Colangiografía transhepática percutánea (CTP): abordaje transhepático, requiere la dilatación de la vía biliar y puede ser un procedimiento alternativo en pacientes no candidatos a CPRE cuando la obstrucción es proximal al conducto hepático común para descompresión con colocación de prótesis biliar o dilatación.
• Biopsia hepática percutánea: es de utilidad exclusivamente diagnóstica al permitir visualizar la histología hepática. Debe plantearse su realización cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular difusa con evolución atípica, una colestasis intrahepática no filiada o una ictericia con anomalías de función hepática persistente sin diagnóstico tras estudio exhaustivo. Puede ser también de utilidad en el fallo hepático agudo para determinar su causa y orientar al tratamiento (Kwo PY, 2017; Neuberger J, 2020).

¿Cómo se trata?

Algoritmo de manejo

Bibliografía

• Agrawal S, Dhiman RK, Limdi JK. Evaluation of abnormal liver function test. Postgrad Med J. 2016;92(1086):223-34. PubMed PMID: 26842972
• Breakey S, Harris AC. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) in the Setting of Acute Pancreaticobiliary Disease: Can Certain Clinical Factors Guide Appropriate Utilization? Can Assoc Radiol J. 2022;73(1):27-9. PubMed PMID: 34313484. Texto completo
• Elmunzer BJ, Maranki JL, Gómez V, Tavakkoli A, Sauer BG, Limketkai BN, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures. Am J Gastroenterol. 2023;118(3):405-26. PubMed PMID: 36863037. Texto completo
• European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol. 2021;75(3):659-89. PubMed PMID: 34166721. Texto completo
• Expert Panel on Gastrointestinal Imaging; Peterson CM, McNamara MM, Kamel IR, Al-Refaie WB, Arif-Tiwari H, Cash BD, et al. ACR Appropriateness Criteria® right upper quadrant pain. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S235-43. PubMed PMID: 31054750. Texto completo
• Fabris L, Cadamuro M, Okolicsani L. The patient presenting with isolated hyperbilirubinemia. Dig Liver Dis. 2009;41(6):375-81. PubMed PMID: 19196555. Texto completo
• Gazzin S, Masutti F, Vitek L, Tiribelli C. The molecular basis of jaundice: An old symptom revisited. Liver Int. 2017;37(8):1094-102. PubMed PMID: 28004508. Texto completo
• Isram J, Haider E, Khan RSA, Hafeez M, Hinna RE, Baig I, et al. Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in Comparison With Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography for Detection of the Etiology of Obstructive Jaundice. Cureus. 2023;15(2):e34484. PubMed PMID: 36874324. Texto completo
• Joseph A, Samant H. Jaundice. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. PubMed PMID: 31334972. Texto completo
• Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35. PubMed PMID: 27995906. Texto completo
• Muchowski KE. Evaluation and treatment of neonatal hyperbilirubinemia. Am Fam Physician. 2014;89(11):873-8. PubMed PMID: 25077393. Texto completo
• Neuberger J, Patel J, Caldwell H, Davies S, Hebditch V, Hollywood C, et al. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice from the British Society of Gastroenterology, the Royal College of Radiologists and the Royal College of Pathology. Gut. 2020;69(8):1382-403. PubMed PMID: 32467090. Texto completo
• Pavlovic Markovic A, Stojkovic Lalosevic M, Mijac DD, Milovanovic T, Dragasevic S, Sokic Milutinovic A, et al. Jaundice as a Diagnostic and Therapeutic Problem: A General Practitioner’s Approach. Dig Dis. 2022;40(3):362-9. PubMed PMID: 34015787. Texto completo
• Pestrescu I, Bratu AM, Petrescu S, Popa BV, Cristian D, Burcos T. CT vs. MRCP in choledocholitiasis jaundice. J Med Life. 2015;8(2):226-31. PubMed PMID: 25866583. Texto completo
• Savio J, Pratt DS, Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. Chapter 49. 21.ª. McGraw Hill; 2022.
• She YM, Ge N. The value of endoscopic ultrasonography for differential diagnosis in obstructive jaundice of the distal common bile duct. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2022;16(7):653-64. PubMed PMID: 35793397
• Thoguluva Chandrasekar V, Faust TW, John S. Gilbert Syndrome. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. PubMed PMID: 29262099. Texto completo
• Tran AN, Lim JK. Care of the Patient With Abnormal Liver Test Results. Ann Intern Med. 2021;174(9):ITC129-44. PubMed PMID: 34516271
• Vidal D, Altés J, Smandia JA. Yellow skin discoloration induced by quinacrine in a patient with cutaneous lupus erythematosus. Actas Dermosifiliogr. 2013;104(1):89-90. PubMed PMID: 22831783. Texto completo
• Winger J, Michelfelder A. Diagnosis approach to the patient with jaundice. Prim Care Clin Office Pract. 2011;38(3):469-82. PubMed PMID: 21872092
• Wong Becerra LW, Minguijón EA. Ictericia y patología de las vías biliares. En: Aparicio Minguijón EA, Caso Laviana JM, Díaz Santiañez M, Fernández Argüeso A, Heredia Mena C, Muñuz Hernández M, et al. editores. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 9.ª ed. Madrid: Hospital Universitario 12 de Octubre; 2022.

Más en la red

• Pavlovic Markovic A, Stojkovic Lalosevic M, Mijac DD, Milovanovic T, Dragasevic S, Sokic Milutinovic A, et al. Jaundice as a Diagnostic and Therapeutic Problem: A General Practitioner’s Approach. Dig Dis. 2022;40(3):362-9. PubMed PMID: 34015787. Texto completo

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