Guías Fisterra : Hipertensión arterial

• En pacientes sin condiciones clínicas asociadas a alto riesgo CV:
  • Hombres: media de la PAS nocturna (o durante el periodo de descanso) ≥120 mmHg.
  • Mujeres: media de la PAS nocturna (o durante el periodo de descanso) ≥110 mmHg.
• En pacientes (tanto hombres como mujeres) con condiciones clínicas asociadas a alto riesgo CV (diabetes, enfermedad renal crónica, evento cardiovascular mayor previo): media de descanso de la PAS ≥105 mmHg.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la HTA
(Modificado de: Nerenberg KA, 2018; Rabi DM, 2020)
PA: presión arterial; DO: daño orgánico; HTA: hipertensión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la PA;
AMPA: automedida de la PA; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica.

Otras definiciones de HTA

Cribado de la HTA: ¿a quién tomar la PA?

• Cada 3-5 años: en personas de 18-39 años con PAC normal (<130/85 mmHg) y sin factores de riesgo para desarrollar HTA.
• Cada año: en ≥40 años o personas de 18-39 años con factores de riesgo para desarrollar HTA (exceso de peso, afroamericanos, PAC normal-alta [130-139/85-89 mmHg]).

¿Qué estudios se deben hacer a los pacientes hipertensos?

1. Establecer si la HTA es sostenida y su magnitud.
2. Buscar la existencia de causas tratables de HTA (tabla 3).
3. Valorar si hay afectación de órganos diana y/o enfermedades cardiovasculares (ECV).
4. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo CV.
5. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y/o en el tratamiento.
6. Evaluar el estilo de vida.

• Antecedentes personales o familiares de: enfermedad cardiovascular (incluida la HTA), muerte súbita, enfermedad renal, diabetes, dislipemia, gota.
• Indagar sobre posibles causas de HTA secundaria.
• Hábitos: dieta (especialmente ingesta de sal y de grasas); consumo de alcohol, café, tabaco y otros tóxicos; ejercicio físico; cambios en el peso corporal; hábito de sueño (alteraciones, ronquidos, apnea).
• Toma de medicamentos.
• Historia previa de HTA: motivo de diagnóstico, duración, evolución, cifras más altas de PA, tratamientos previos (tolerancia, cumplimiento y eficacia).
• Síntomas de afectación de órganos diana:
  • Neurológicos: cefalea, mareos, disminución de la libido, déficit sensorial o motor, deterioro cognitivo.
  • Cardiovasculares: síncopes, dolor torácico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas, claudicación intermitente, frialdad en las extremidades.
  • Renales: sed, poliuria, nicturia, hematuria.
  • Oculares: alteraciones de la visión.

• Peso, talla, índice de masa corporal y perímetro abdominal.
• Cuello: valoración de carótidas, yugulares y tiroides.
• Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3º y 4º tonos, localización del latido de la punta.
• Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo.
• Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
• Extremidades: edemas, lesiones cutáneas por isquemia, frialdad, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios; soplos femorales.
• Examen de la piel.
• Exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere.

• Análisis de sangre: hemograma, glucemia basal y glicohemoglobina, colesterol total, LDL y HDL, triglicéridos, creatinina, tasa de filtrado glomerular estimada, ácido úrico, sodio, potasio, función hepática.
• Análisis de orina: elemental y sedimento; albuminuria (preferiblemente cociente albúmina/creatinina).
• Electrocardiograma (ECG).

• Índice tobillo-brazo (ITB): no se recomienda su determinación sistemática en los pacientes hipertensos, pero debe considerarse en aquellos con síntomas o signos de enfermedad arterial periférica o con riesgo CV intermedio, pues una prueba positiva podría hacer reclasificar su riesgo a alto.
• Fondo de ojo: en pacientes jóvenes, en la HTA de grado 2 o 3, en la HTA resistente o cuando se asocia a diabetes.
• Radiografía de tórax.
• Ecografía de carótidas.
• Ecocardiografía.
• Ecografía abdominal.
• Ecografía de arterias periféricas.
• Resonancia nuclear magnética o tomografía axial computarizada cerebrales.

¿Cómo se clasifica?

• Las cifras de PA (tabla 2).
• Su etiología: esencial (90-95%) o secundaria (tabla 3).
• El riesgo cardiovascular del paciente (tablas 4 y 5).

¿Cuáles son los objetivos de PA?

• El primer objetivo del tratamiento, siempre que se tolere, debe ser reducir la PA por debajo de 140/90 mmHg en todos los pacientes.
• En la mayoría de los pacientes menores de 65 años que reciben tratamiento antihipertensivo se recomienda mantener la PAS entre 120-129 mmHg (en el subgrupo de pacientes con riesgo CV bajo-moderado la evidencia es menor). No deben establecerse objetivos de PA tratada <120 mmHg.
• Para la mayoría de los pacientes mayores (≥65 años) se recomienda mantener la PAS entre 130-139 mmHg, siempre que el tratamiento se tolere, pero la PAS no debe ser <130 mmHg.
  • Estos objetivos están recomendados para los pacientes con cualquier nivel de riesgo CV y para pacientes con o sin ECV establecida.
  • En los pacientes mayores frágiles las decisiones sobre el tratamiento y los objetivos de PA pueden requerir modificaciones y deben individualizarse.
  • Se recomienda la vigilancia estrecha de posibles efectos adversos.
• En la enfermedad renal crónica el objetivo de PAS es de 130-139 mmHg, si se tolera el tratamiento.
• Debe considerarse un objetivo de PAD <80 mmHg (70-80 mmHg) en todos los pacientes hipertensos, independientemente del nivel de riesgo y de las comorbilidades.

¿Cómo se trata y controla la HTA?

• Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA).
• Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II).
• Antagonistas del calcio (AC) o bloqueadores de los canales del calcio (BCC).
• Diuréticos (D).
• Betabloqueantes (BB).

• Pacientes con PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg): puede considerarse el tratamiento farmacológico cuando el riesgo CV sea muy alto debido a ECV establecida (Whelton PK, 2018; Williams B, 2018; Unger T, 2020), especialmente enfermedad coronaria (Williams B, 2018).
• Pacientes con HTA de grado 1:
  • Con riesgo CV bajo-moderado, sin evidencia de daño orgánico ni ECV establecida, ni enfermedad renal o diabetes mellitus: tratamiento farmacológico si permanecen hipertensos tras 3-6 meses con cambios en el estilo de vida (Williams B, 2018; Unger T, 2020).
  • Con riesgo CV alto o daño orgánico, ECV establecida, enfermedad renal de grado 3 o diabetes: iniciar tratamiento farmacológico (Nerenberg KA, 2018; Williams B, 2018; NICE, 2019; Rabi DM, 2020; Unger T, 2020; Visseren FJL, 2021).
• Pacientes con HTA de grado 2 o 3: deben recibir tratamiento farmacológico (Nerenberg KA, 2018; Williams B, 2018; NICE, 2019; Rabi DM, 2020; Unger T, 2020; Visseren FJL, 2021).
• Pacientes mayores de 65 años (Williams B, 2018):
  • Si tienen buena forma física (incluso los mayores de 80 años) y PAS ≥160 mmHg.
  • De 65-80 años en buena forma física, cuando la PAS está en el intervalo del grado 1 (140-159 mmHg), siempre que se tolere.
  • Se puede considerar iniciar el tratamiento farmacológico en los pacientes mayores frágiles, si lo toleran.
  • Debe evitarse el uso de diuréticos de asa y bloqueadores alfa adrenérgicos, excepto cuando se requieran por enfermedades concomitantes, porque pueden producir hipotensión ortostática con riesgo de caídas.
  • No se recomienda la retirada del tratamiento farmacológico antihipertensivo basándose sólo en la edad, incluso en ≥80 años, si se tolera bien.

Figura 2. Estrategia básica de tratamiento farmacológico para la HTA no complicada
(Adaptado de: Williams B, 2018; NICE, 2019; Unger T, 2020; Visseren FJL, 2021)
D*: diurético, si no se tolera el AC o existe edema, insuficiencia cardiaca o alto riesgo de insuficiencia cardiaca; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; AC: antagonistas del calcio; D: diuréticos.

• PA normal-alta y riesgo CV muy alto, debido a enfermedad cardiovascular establecida, especialmente enfermedad coronaria.
• HTA de grado 1 (PAS <150 mmHg) y riesgo CV bajo o para pacientes ancianos (≥80 años) o frágiles.

• Las combinaciones de dos fármacos más recomendadas son la de un bloqueador del sistema renina-angiotensina (SRA), como un IECA o un ARA II, más un antagonista del calcio o un diurético (Williams B, 2018).
• La combinación de diuréticos y betabloqueantes puede producir en individuos susceptibles más casos de diabetes de nueva aparición que otras combinaciones. Por tanto, debe evitarse en pacientes con síndrome metabólico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes. La asociación sí puede ser adecuada en combinación con más fármacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular (De la Sierra A, 2008; Mancia G, 2013; Williams B, 2018).
• La asociación de betabloqueantes e IECA o ARA II no es sinérgica desde el punto de vista antihipertensivo, pero puede estar indicada en muchos casos de insuficiencia cardiaca o de prevención secundaria de cardiopatía isquémica (De la Sierra A, 2008).
• No se recomienda la asociación IECA/ARA II, dado que en el estudio ONTARGET la combinación de ramipril y telmisartán se acompañó de un exceso significativo de casos de enfermedad renal terminal (Hackam DG, 2013; Mancia G, 2013; James PA, 2014; NICE, 2019).
• El tratamiento doble con bloqueadores del SRA condujo a la interrupción prematura de otro estudio clínico (ALTITUDE) debido a eventos adversos (aumento de la incidencia de ictus no mortales, enfermedad renal terminal y muerte de causa renal, hiperpotasemia e hipotensión) cuando un inhibidor de la renina (aliskireno) se combinó con un IECA o un ARA II en pacientes diabéticos (Mancia G, 2013).
• La asociación de IECA/ARA II más diurético ahorrador de potasio puede conllevar riesgo de hiperpotasemia (Marín R, 2005) y la de antagonista del calcio no dihidropiridínico más betabloqueante puede ocasionar bradicardia importante (Gradman AH, 2010).
• La modificación cronoterapéutica de la administración de medicamentos antihipertensivos utilizados en combinación, con la toma de al menos uno de ellos al acostarse, en comparación con la toma convencional de todo el tratamiento por la mañana, ha demostrado que disminuye la morbimortalidad cardiovascular (Hermida RC, 2010; Hermida RC, 2020).
• En todos los casos, antes de pasar al siguiente escalón de tratamientose recomienda: verificar el cumplimiento y comprobar que los fármacos se administran a dosis óptima o a la máxima tolerada. Para facilitar el cumplimiento conviene minimizar el número de dosis diarias (si es posible, una dosis/día) y, siempre que sea factible, utilizar asociaciones a dosis fijas (Whelton PK, 2018; Williams B, 2018; NICE, 2019; CADIME, 2020; Unger T, 2020).

• No se recomienda la combinación de tres fármacos como tratamiento inicial (Williams B, 2018).
• La asociación de un IECA o ARA II, con un antagonista del calcio y un diurético tiazídico puede ser una combinación razonable de tres fármacos, aunque pueden incluirse medicamentos de otras clases, como los betabloqueantes y alfabloqueantes, en algunas circunstancias clínicas (Mancia G, 2013; Go AS, 2014; James PA, 2014; Whelton PK, 2018; Williams B, 2018; NICE, 2019).
• Si no se logra el control de la HTA mediante el empleo de tres fármacos asociados estaríamos ante una HTA resistente, cuya causa debe estudiarse, pudiéndose considerar para ello la derivación del paciente al nivel secundario. Para su tratamiento se recomienda asociar cuatro fármacos, añadiendo a las combinaciones citadas anteriormente, espironolactona (a dosis bajas, 25-50 mg/día) u otro antihipertensivo (otro diurético, alfa o betabloqueante) en caso de contraindicaciones o intolerancia a esta (Whelton PK, 2018; Williams B, 2018; NICE, 2019; Unger T, 2020; Visseren FJL, 2021).

• Aumento de dosis: esperar al menos 4-6 semanas. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3 (Marín R, 2005).
• Reducción de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusión en los órganos diana que esté bien controlada al menos durante 1 año, particularmente cuando el control de la PA se acompaña de cambios saludables en el estilo de vida (Joint National Committee, 1997; Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996; Williams B, 2018). En una revisión de Cochrane (Reeve E, 2020) se concluye que las evidencias sobre esta cuestión son insuficientes para posicionarse a favor o en contra (CADIME, 2020). La reducción de la medicación debe hacerse gradualmente y debe examinarse al paciente con frecuencia, porque la reaparición de la HTA puede ocurrir rápidamente (en unas semanas) o meses más tarde (Williams B, 2018).

Seguimiento del paciente hipertenso

• Efectuar la AMPA 1-2 días por semana, con al menos 2 tomas por la mañana y 2 vespertinas (Divisón Garrote JA, 2015).
• La realización de la MAPA, con la siguiente periodicidad (Crespo JJ, 2021):
  • En pacientes hipertensos a los que se les modifica su régimen terapéutico, la MAPA se debe repetir preferentemente en los siguientes 3 meses.
  • En pacientes hipertensos cuya PA ambulatoria está bien controlada, la MAPA se debe repetir:
    • Cada 6 meses en pacientes con riesgo CV elevado: edad ≥55 años; diabetes mellitus tipo 2; ERC con filtrado glomerular estimado <60 ml/min/1,73 m² y/o albuminuria; evento CV mayor previo (infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca, ictus); HTA secundaria; HTA resistente; síndrome de apnea-hipopnea del sueño, síndrome de piernas inquietas u otras alteraciones del sueño.
    • Cada 12 meses en pacientes con riesgo CV bajo o moderado: obesidad abdominal; colesterol-HDL reducido (<40 mg/dl en varones y <50 mg/dl en mujeres); glucosa basal alterada; hombres >40 años y mujeres >45 años con historia familiar de enfermedad vascular.

• Consulta de enfermería:
  • Anamnesis:
    • Síntomas de HTA y/o de sus complicaciones.
    • Otros factores de riesgo CV.
    • Hábitos tóxicos (consumo de tabaco, alcohol u otros), dieta y ejercicio.
    • Cumplimiento del tratamiento.
    • Efectos secundarios de la medicación.
    • Toma de medicamentos que eleven la PA.
  • Examen físico:
    • Toma de PA. Valoración del registro de AMPA.
    • Frecuencia y ritmo cardiacos.
    • Peso. Cálculo del IMC.
• Consulta médica:
  • Igual a la de enfermería.
  • Exploración física, como en la valoración inicial, atendiendo especialmente a la búsqueda de signos de posible afectación orgánica.
  • Valoración del registro de MAPA.
  • Valoración de cambio de tratamiento.
• Petición de pruebas complementarias periódicas: en líneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas:
  • Creatinina sérica anual.
  • Glucemia, perfil lipídico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diuréticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia.
  • Potasio, al cabo de un mes y después anualmente en pacientes tratados con diuréticos, IECA o ARA II.
  • Sistemático de orina y microalbuminuria anuales.
  • ECG cada dos años, si el previo es normal.

Derivación al nivel secundario

• Jóvenes <30 años.
• Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
• Pacientes con aparición repentina de HTA cuya PA previa era normal.
• HTA con insuficiencia renal (creatinina ≥2 mg/dl o filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m² si edad <70 años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria >0,5 g/l).
• HTA en el embarazo.
• HTA resistente.
• Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto.
• Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones múltiples, falta constante de cumplimiento.
• Cuando una evaluación minuciosa del daño orgánico causado por HTA puede influir en las decisiones sobre el tratamiento.
• HTA con afectación orgánica progresiva.

Tratamiento de otros factores de riesgo asociados

• Riesgo CV bajo: c-LDL <116 mg/dl (3 mmol/l).
• Riesgo CV moderado: c-LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l).
• Riesgo CV alto: c-LDL <70 mg/dl (1,8 mmol/l) o una reducción ≥50% del c-LDL basal.
• Riesgo CV muy alto, tanto para prevención primaria como secundaria de eventos cardiovasculares: c-LDL <55 mg/dl (1,4 mmol/l) o una reducción ≥50% del c-LDL basal.
• Pacientes con enfermedad aterosclerótica cardiovascular que han sufrido un segundo evento CV en los 2 últimos años (aunque no sea del mismo tipo que el primero) mientras tomaban la máxima dosis de estatina tolerada: c-LDL <40 mg/dl (1 mmol/l) o una reducción ≥50% del c-LDL basal.

• Indicados solamente en la prevención secundaria de los pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida.
• No se recomienda el tratamiento antiplaquetario para pacientes hipertensos sin ECV, debido al aumento del riesgo de sangrado gastrointestinal y extracraneal.
• Solo se podrán emplear antiagregantes plaquetarios cuando se tenga un buen control de la PA.

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Autores

		José Ramón Moliner de la Puente	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
		Laura Fraguela Muñiz	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
		Concepción González Paradela	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)
		Francisco Arnao Sánchez	Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (1)
		Marta Ruiz Febrero	Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (1)
		David Albino Gómez Costa	Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (1)
		Diego Pereira Araujo	Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (1)