Guías Fisterra : Hepatopatías propias de la gestación

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¿De qué hablamos?




Cambios fisiológicos durante el embarazo



 Tabla 1. Principales cambios bioquímicos de la función hepática durante la gestación.
  Efecto Trimestre de
máximo cambio
Albúmina ↓ 20-50% Segundo
Gammaglobulinas Normal o ligero ↓ Tercero
Alfa globulinas Ligero ↑ Tercero
Beta globulinas Ligero ↑ Tercero
Fibrinógeno ↑ 50% Segundo
Ceruloplasmina ↑ Tercero
Transferrina ↑ Tercero
Tiempo de protrombina Ninguno  
Bilirrubina Normal o ligero ↑ Tercero
Bromosulfoftaleína (BSP) Normal o ligero ↑ Tercero
Fosfatasa alcalina Doble o cuádruple Tercero
Lactato deshidrogenasa Ligero ↑ Tercero
AST/SGOT Ninguno  
ALT/SGPT Ninguno  
GTP Ligero ↑ Tercero
Colesterol Doble ↑ Tercero
Triglicéridos Doble a triple ↑ Tercero

¿Cómo se clasifican?




 Tabla 2. Enfermedades hepáticas en el embarazo.
Enfermedades hepáticas relacionadas con el embarazo
  • Hiperémesis gravídica.
  • Colestasis intrahepática gestacional.
  • Enfermedades del hígado relacionadas con la hipertensión:
    • Preeclampsia/eclampsia.
    • Síndrome de HELLP.
    • Hematoma subcapsular y ruptura hepática.
  • Hígado graso agudo del embarazo.
Enfermedades que pueden ser exacerbadas durante el embarazo
  • Síndrome de Budd-Chari.
  • Adenoma hepático.
  • Enfermedad poliquística.
Enfermedades hepáticas no relacionadas con el embarazo
  • Enfermedades hepáticas preexistentes:
    • Viral.
    • Autoinmunes (hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria).
    • Metabólicas (enfermedad de Wilson, hemocromatosis).
    • Cirrosis e hipertensión portal.
    • Postrasplante hepático.
    • Otras enfermedades hepáticas preexistentes.
  • Coincidentes con el embarazo:
    • Autoinmune.
    • Viral.
    • Vascular.
    • Hepatotoxicidad inducida por medicamentos.

hepatopatías propias de la gestación

Hiperémesis gravídica




Definición: 

Etiología: 
  1. Endocrina por niveles elevados de βHCG: la gonadotropina coriónica humana (hCG) presenta una estructura muy similar a la hormona estimulante de la tiroides (TSH), por lo que el máximo pico del nivel de βhCG (que suele verse alrededor de la semana 12 de gestación) puede dar lugar a un hipertiroidismo transitorio y con ello síntomas de hiperémesis. Esta hipótesis explicaría la mayor incidencia en mujeres con enfermedad trofoblástica, gestaciones múltiples, con fetos hembra o síndrome de Down.
  2. Predisposición familiar/personal: existe más riesgo en hijas de madres con HG o en caso de historia previa de HG en otras gestaciones (riesgo de recidiva en segundas gestaciones del 24%).
  3. Factores psicosociales: se trata de un tema controvertido, pero la HG tiene mayor incidencia ante gestaciones no deseadas, enfermedades psiquiátricas o bajo nivel socioeconómico.
  4. Digestivas: aunque la mayoría de mujeres con infección por H. pylori no desarrollan HG, existe una asociación significativa entre ambas entidades. Otra causa podría ser la dismotilidad gastrointestinal.
  5. Inmunológicas: la HG se relacionaría con una sobreactividad del sistema inmunitario mediada por la mayor síntesis hormonal del embarazo.
  6. Deficiencias nutricionales: el déficit de piridoxina parece asociarse a la HG, pero no se sabe si es causa o consecuencia de esta.
Diagnóstico: 

 Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la hiperémesis gravídica.
    Signos y síntomas guía de sospecha
Gastrointestinal Gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, apendicitis, úlcera péptica, hepatitis, obstrucción intestinal, gastroparesia, acalasia.
  • Dolor abdominal (EVA >7).
  • Distensión abdominal.
  • Transaminitis (>1.000), ictericia.
  • Vómitos relacionados únicamente con la ingesta.
Genitourinario Pielonefritis, cólico renal, uremia, torsión anexial, degeneración de mioma.
  • Puño percusión positiva.
  • Sedimento alterado.
  • Ecografía sugestiva.
Endocrinológica Cetoacidosis diabética, hipertiroidismo gestacional, hipertiroidismo secundario a enfermedad de Graves.
  • Glucemia capilar.
  • Poliuria/polidipsia.
  • Bocio palpable.
  • Analítica con perfil tiroideo compatible, presencia anticuerpos TSI.
  • Insomnio, nerviosismo, hipertensión, intolerancia al calor, exoftalmos.
Neurológica Migraña, pseudotumor cerebral, lesiones vestibulares (laberintitis, síndrome de Ménière), tumor en SNC.
  • Cefalea intensa con otros criterios de gravedad.
  • Vómitos en escopeta.
Farmacológica Opioides.
  • Antecedentes de abuso de drogas.
Trastornos de la conducta alimentaria Anorexia nerviosa, bulimia.
  • IMC extremo.
  • Ganancia inadecuada del peso.
  • Rechazo a hablar sobre el peso o la ingesta.



1. Anamnesis: 

 Tabla 4. Escala de severidad PUQE (Pregnancy Unique-Quantification of Emesis).
1. De media en un día, ¿durante cuánto tiempo se siente nauseosa?
Nunca
(1)		 ≤1 h
(2)		 2-3 h
(3)		 4-6 h
(4)		 >6 h
(5)
2. De media en un día, ¿cuántas veces vomita?
Ninguna
(1)		 1-2 veces
(2)		 3-4 veces
(3)		 5-6 veces
(4)		 ≥7 veces
(5)
3. De media en un día, ¿cuántas veces tiene arcadas sin llegar al vómito?
Ninguna
(1)		 1-2 veces
(2)		 3-4 veces
(3)		 4-6 veces
(4)		 ≥7 veces
(5)
Leve: ≤6 puntos; Moderada: 7-12 puntos; Grave: ≥13 puntos.

2. Exploración física
  • Glicemia capilar: significativa si glucemia <90 mg/dl.
  • Cetonuria (tira de orina): significativo si ≥2+.
  • % de pérdida ponderal respecto inicio gestación: relevante >5%.
:



 Tabla 5. Clasificación de la hiperémesis gravídica según su gravedad.
Leve-moderada Grave
TODOS los siguientes criterios:
  • PUQE 3-12.
  • Tolerancia oral a líquidos.
  • Sin signos de deshidratación.
  • <5% pérdida de peso.
  • Perfil renal e iones normales.
 Si presenta ALGUNO de los siguientes criterios:
  • PUQE ≥13.
  • Intolerancia incluso a líquidos.
  • Signos de deshidratación.
  • Alteración del perfil renal o iones.
  • >5% pérdida de peso.
  • Fracaso del tratamiento conservador en dosis plenas.
Tratamiento ambulatorio Ingreso hospitalario

Tratamiento: 
  • Ambulatorio: medidas higiénico-dietéticas a las que se añadirá:
    • Doxilamina 10 mg (antihistamínico antagonista H1) + piridoxina 10 mg (vitamina B6) (Cariban®) (FDA A): 1 comprimido cada 6-8 horas por vía oral es la dosis habitual. Máximo 2 comprimidos cada 8 horas.
    • Alternativas: 100 mg de extracto de jengibre por vía oral antes de las comidas principales.
    • Otras: suspender ferroterapia oral mientras dure el cuadro. Suplementación con ácido fólico 5 mg/día durante al menos 2 semanas o hasta las 12 semanas.
    • Epigastralgia: para control sintomático se puede usar almagato (FDA B) o famotidina (FDA B). Contraindicada la ranitidina oral.
  • Hospitalario:
    • Dieta absoluta durante 24-48 horas.
    • Sueroterapia: suero glucosado alterno con una solución para perfusión tipo lactato de Ringer hasta los 2,5-3 litros cada 24 horas, corrigiendo el desequilibro electrolítico según sea necesario.
    • Tiamina: 50 a 150 mg día por vía oral o 100 mg en el primer suero fisiológico. Para la prevención de la encefalopatía de Wernicke.
    • Metoclopramida (antagonista de la dopamina) (FDA B): solo de manera puntual. De primera línea, una vez estabilizado el cuadro, sería piridoxina + doxilamina (Cariban®) a las dosis indicadas en punto anterior. No se administrará ondansetron.
    • Corticoides: son una alternativa en mujeres con HG refractaria a otros tratamientos.
    • Epigastralgia: se puede manejar con ranitidina intravenosa o pantoprazol.

Colestasis intrahepática


Definición: 

Etiopatogenia: 
  • Factores hormonales: concentraciones altas de hormonas circulantes (estrógenos y progesterona) mayores en el tercer trimestre.
  • Factores ambientales: de ahí la variabilidad geográfica y estacional.
  • Factores genéticos: mutación genética en el transportador canalicular MDR3 de fosfolípidos, SEP, FIC 1, etc.
Clínica: 

Diagnóstico: 


  • En un 20-60% de los casos elevación de transaminasas (ALT/AST): >35-70 UI/l.
  • En un 10-20% elevación de la bilirrubina total: >1,2 mg/dl (a expensas de la fracción directa).
  • Fosfatasa alcalina: >500 UI/l.
  • Tiempo de protrombina <70% (por malabsorción de vitamina K, que aumentaría el riesgo de hemorragia posparto, aunque es poco frecuente).
Tratamiento: 
  • Clínica leve: soluciones tópicas asociadas a antihistamínicos como dexclorfeniramina (Polaramine®): 2-6 mg/6-12 h.
  • Clínica severa: el fármaco de elección es el ácido ursodesoxicólico a dosis de 10-16 mg/kg peso al día por vía oral en 2 tomas. Está indicado en pacientes con colestasis severa antes de las 33 semanas de gestación o con historia de muerte fetal (nivel de evidencia II, grado de recomendación B). Se administrará vitamina K (10 mg/semana por vía intramuscular) solo en casos con pruebas de coagulación alteradas si se sospecha una malabsorción de esta.
Pronóstico: 




Enfermedades del hígado relacionadas con la hipertensión


1. Preeclampsia/eclampsia



Definición:preeclampsia

eclampsia

Manejo: criterios de severidad de PEcriterios de complicación inminente

 Tabla 6. Criterios de severidad y de complicación inminente en preeclampsia.
Criterios de severidad Criterios de complicación inminente
Hipertensión arterial severa:
  • PAS ≥160 mmHg o PAD ≥110 mmHg en 2 ocasiones separadas 6 horas con la paciente en reposo.
  • Cifras de PAS ≥180 o PAD ≥120 en 2 ocasiones separadas 30 minutos ya son diagnósticas de HTA severa.
Alteraciones del sistema nervioso central: hiperreflexia con clonus, cefalea intensa, alteraciones visuales, estupor.

Afectación hepática: epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho, náuseas o vómitos, GOT o GPT x 2 veces el límite superior de la normalidad.

Afectación renal: oliguria: 500 ml en 24 horas o < 90 ml/3 horas o insuficiencia renal (creatinina sérica >1,1 mg/dl o urea > 40 mg/dl).

Alteración vascular/formación de tercer espacio: edema pulmonar.

Afectación hematológica: trombocitopenia (<100.000/ml), hemólisis (LDH >700 UI/l), alteración del perfil de coagulación.		 Maternos
  • Hipertensión severa refractaria (PA >160/110 mmHg que no responde a tres fármacos).
  • Cefalea refractaria al tratamiento.
  • Alteraciones visuales, motoras o sensoriales.
  • Eclampsia.
  • Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho que no responde a analgesia.
  • Elevación progresiva de transaminasas.
  • Oliguria no corregible con tratamiento médico, fracaso renal agudo.
  • Edema agudo de pulmón.
  • Trombopenia progresiva.
  • Infarto agudo de miocardio.
  • Accidente cerebrovascular.
  • Síndrome de HELLP.
  • Sospecha de abruptio placentae.
Fetales
  • Muerte fetal anteparto.
  • Feto no viable al diagnóstico materno.
  • Sospecha de pérdida del bienestar fetal.
PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; LDH: lactato deshidrogenasa.

Tratamiento: 

2. Síndrome de HELLP

Definición: HemolysisElevated Liver enzimesLow Platelet count



Etiopatogenia: 

Clínica: 

Diagnóstico:

 Tabla 7. Criterios recomendados para el diagnóstico de síndrome de HELLP.
Hemolisis (al menos 2 de los siguientes):
  • Extendido de sangre periférica (esquistocitos, equinocitos).
  • Bilirrubina sérica >1,2 mg/dl (predominio indirecto).
  • Haptoglobina sérica baja.
  • Anemia severa no relacionada con pérdidas sanguíneas.
Elevación de enzimas hepáticas:
  • AST o ALT ≥2 límite superior normal.
  • LDH ≥2 límite superior normal.
Trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3)

Pronóstico: 

Tratamiento: 
  • Tratamiento anteparto con corticoides a altas dosis, solo si la cifra de plaquetas es <100.000/μl. Se dispone de datos que demuestran una mejoría clínico-analítica transitoria, que permite la utilización de una anestesia regional y mejora el pronóstico del parto vaginal. En el resto de los casos no está indicado, ya que la trombopenia o la alteración de la función hepática se recuperan espontáneamente a los pocos días del parto sin necesidad de tratamiento específico (Wallace K, 2018).
  • Transfusión de plaquetas: inmediatamente antes del parto si el nivel de plaquetas es <40.000/μl en caso de cesárea, o si es <20.000/μl en caso de parto vaginal, y en las primeras 24 horas posparto si hay clínica de sangrado.
  • Finalización de la gestación: indicación de finalización inmediata ante un recuento de plaquetas <50.000/μl y en las mismas indicaciones que en la preeclampsia grave. En caso de cesárea se aconseja dejar un drenaje subaponeurótico.
3. Hematoma subcapsular y ruptura hepática

Definición: 

Etiopatogenia: 

Clínica: 

Diagnóstico: 

Tratamiento: 

Hígado graso agudo del embarazo (AFPL)


Definición: 

Etiología: 

Factores de riesgo: 2

Clínica: 



Diagnóstico: 

 Tabla 8. Criterios de Swansea.
Signos y síntomas Hallazgos de laboratorio Otros
  • Vómito.
  • Dolor abdominal.
  • Polidipsia/poliuria.
  • Encefalopatía.
  • Ascitis.
  • Bilirrubina >0,8 mg/dl.
  • Hipoglucemia <72 mg/dl.
  • Urea elevada >950 mg/dl.
  • Leucocitosis >11 x 109/l.
  • ALT >42 U/l.
  • Amonio >66 μmol.
  • Creatinina >1,7 mg/dl.
  • Coagulopatía TP >14 s o TPT >34 s.
  • Presencia de ascitis o de “hígado brillante” a la ecografía.
  • Biopsia: esteatosis microvesicular.

Diagnóstico diferencial: 

Tratamiento: 



Recurrencia: 

¿Cómo se diferencian?






 Tabla 9. Hepatopatías propias del embarazo. Diagnóstico diferencial.
  Hiperémesis gravídica Colestasis intrahepática
del embarazo		 Preeclampsia/eclampsia Síndrome de HELLP Esteatosis hepática
aguda del embarazo
Trimestre gestacional 1º-2º 2º-3º 2º-3º 3º y posparto 3º y posparto
Incidencia (nº casos/100 partos) 0,3-2% 0,3-5,6% Preeclampsia 4,6%
Afectación hepática en <25% de casos		 0,1-0,8%
10-20% en preeclampsia severa/eclampsia		 1/7.000-20.000
Clínica Náuseas/vómitos 100% Raro Sí en afectación hepática Frecuente 75%
Dolor abdominal No Raro Sí en afectación hepática 40-80% 50%
Ictericia Leve 10-25% 40% Rara (5%) Frecuente
Prurito No Sí (80%) No No Raro
Otros Pérdida de peso >5%, salivación, reflujo Lesiones por rascado, insomnio HTA, edemas HTA, edemas HTA, edemas, ascitis
Laboratorio Transaminasas ↑ GPT, GOT <200 ↑ GOT, GPT hasta 10-20 veces
 GGT normal		 ↑ GOT, GPT hasta 10-20 veces ↑ GOT, GPT hasta 10-20 veces ↑ GOT, GPT generalmente <500
Bilirrubina total ↑ leve <4 mg/dl ↑ <6 mg/dl Normal o ↑ <6 mg/dl ↑ >1,2 mg/dl ↑ <5 mg/dl
Otros A veces:
↑ F. Alc
↑ Creat		 ↑↑ Ácidos biliares,
↑ F. Alc		 Proteinuria >300 mg/día
↑ Creat
↑ F. Alc
alteraciones coagulación		 Anemia hemolítica,
trombopenia, LDH >600, proteinuria		 ↑ Creat y urea, alteraciones de la coagulación, hipoglucemia, leucocitosis
Complicaciones Maternas En casos graves, deshidratación Déficit de vitaminas liposolubles, hipoprotrombinemia Hemorragia o rotura hepática, fallo renal, convulsiones Alta morbilidad: CID, rotura hepática, fallo renal Encefalopatía hepática, insuficiencia renal, CID, pancreatitis
Fetales Parto prematuro, bajo peso Sufrimiento fetal, parto prematuro, distrés respiratorio Parto prematuro, CIR, etc. Parto prematuro, CIR, abruptio placenta, etc. ↑ Mortalidad
Mortalidad materna No aumenta No aumenta Aumentada Aumentada Muy aumentada
Mortalidad fetal No aumenta Ligeramente aumentada Aumentada Muy aumentada Muy aumentada
Recidiva Posible Frecuente (60-70%) Posible Posible Posible
Bil: bilirrubina; F. Alc: fosfatasa alcalina; Creat: creatinina; HTA: hipertensión arterial; CIR: crecimiento intrauterino retardado; CID: coagulación intravascular diseminada.

Bibliografía

  • Bahadur B, Mundhra R, Kashibhatla J, Chawla L, Rajput R, Zaman R, et al. Clinical spectrum and outcome of pregnancy with liver diseases - A prospective study. Family Med Prim Care. 2022;11(10):6458-63. PubMed PMID: 36618129. Texto completo
  • Ditisheim A, Sibai BM. Diagnosis and Management of HELLP Syndrome Complicated by Liver Hematoma. Clin Obstet Gynecol. 2017;60(1):190-7. PubMed PMID: 28005587
  • Guía asistencia práctica Sociedad Española de obstetricia y ginecología (SEGO) Hepatopatías y gestación. 2018.
  • Guía clínica estados hipertensivos del embarazo. AMIRSALUD. Tema 22. ISBN 978-84-18278-04-4. 2020.
  • Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet. 2010;375(9714):594-605. PubMed PMID: 20159293
  • Lai M, Wolf J. The liver in pregnancy. En: Handbook of Liver Disease. 4th ed. Elsevier; 2018. p. 308-23. Disponible en: https://doi.org/10.1016/B978-0-323-47874-8.00023-7
  • Lee NM, Brady CW. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol. 2009;15(8):897-906. PubMed PMID: 19248187. Texto completo
  • Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Am J Gastroenterol. 2017;112(6):838-46. PubMed PMID: 28291236
  • London V, Grube S, Sherer DM, Abulafia O. Hyperemesis Gravidarum: A Review of Recent Literature. Pharmacology. 2017;100(3-4):161-71. PubMed PMID: 28641304. Texto completo
  • Lowe SA, Steinweg KE. Review article: Management of hyperemesis gravidarum and nausea and vomiting in pregnancy. Emerg Med Australas. 2022;34(1):9-15. PubMed PMID: 34872159. Texto completo
  • Natarajan SK, Ibdah JA. Role of 3-Hydroxy Fatty Acid-Induced Hepatic Lipotoxicity in Acute Fatty Liver of Pregnancy. Int J Mol Sci. 2018;19(1):322. PubMed PMID: 29361796. Texto completo
  • Nelson DB, Byrne JJ, Cunningham FG. Acute Fatty Liver of Pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2020;63(1):152-64. PubMed PMID: 31725416
  • Papafragkakis H, Singhal S, Anand S. Acute fatty liver of pregnancy. South Med J. 2013;106(10):588-9. PubMed PMID: 24096954
  • Protocolos de Medicina Maternofetal. Guía clínica sobre la hiperémesis gravídica. Hospital Clínic – Hospital Sant Joan de Deu - Universitat Barcelona; 2020. Texto completo
  • Smith LG Jr, Moise KJ Jr, Dildy GA 3rd, Carpenter RJ Jr. Spontaneous rupture of liver during pregnancy: current therapy. Obstet Gynecol. 1991;77(2):171-5. PubMed PMID: 1988875
  • Than NN, Neuberger J. Liver abnormalities in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013;27(4):565-75. PubMed PMID: 24090943
  • Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol. 2016;111(2):176-94. PubMed PMID: 26832651. Texto completo
  • Wallace K, Harris S, Addison A, Bean C. HELLP Syndrome: Pathophysiology and Current Therapies. Review Curr Pharm Biotechnol. 2018;19(10):816-26. PubMed PMID: 29998801
  • Westbrook RH, Dusheiko G, Williamson C. Pregnancy and liver disease. J Hepatol. 2016;64(4):933-45. PubMed PMID: 26658682. Texto completo

Más en la red

  • Birkness-Gartman JE, Oshima K. Liver pathology in pregnancy. Pathol Int. 2022 Jan;72(1):1-13. PubMed PMID: 34818440
  • European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol. 2023 Sep;79(3):768-828. PubMed PMID: 37394016. Texto completo
  • Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-Associated Liver Disease. Gastroenterology. 2022;163(1):97-117.e1. PubMed PMID: 35276220. Texto completo

Autora

  • María Eugenia Marín Martínez
 Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.

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