Guías Fisterra : Halitosis

¿Cómo se diagnostica?

Algoritmo de manejo

• Autoevaluación o valoración por un examinador externo: aunque la autopercepción de la halitosis suele ser el motivo que con más frecuencia acerca el paciente al médico, existe una discordancia entre esta percepción y la determinación de la misma por métodos objetivos. Cuando un evaluador externo percibe la halitosis en la boca, su origen suele estar aquí o en la faringe. Si se percibe en la nariz, su origen suele ser nasal o de senos paranasales, y si la intensidad es similar en los dos lugares, sería conveniente descartar causas sistémicas.
• Características organolépticas determinadas por observador externo: consiste en la percepción del aliento por parte de un examinador que puntúa en una escala de 0 a 5. Se realiza en dos o tres días diferentes para conseguir un diagnóstico más preciso y en ocasiones es necesario un control por parte de otro examinador. Debe evitarse comer, beber y mascar chicles 2 horas antes de la cita, así como fumar e ingerir cebolla, ajo o comidas especiadas en las 24 horas previas. Tampoco usar lápiz de labios con olor, aftershave o perfumes el día del estudio y no debe realizarse si el paciente ha estado tomando antibióticos en los 21 días previos a la visita. Aunque este procedimiento es altamente subjetivo, es el más utilizado, porque si se realiza por profesionales expertos los resultados son equiparables al monitor portátil de sulfuro.
• Cromatografía gaseosa: con ella se puede detectar la presencia de sulfuro de hidrógeno, metilmercaptano y con mayor dificultad, el sulfuro de dimetilo. Su principal inconveniente es el gran tamaño del aparato y la necesidad de un operador experimentado, por lo que en la práctica no se emplea.
• Monitor portátil de sulfuro: analiza el contenido total de sulfuro en aire expirado (normal por debajo de 100 ppb), pero no el de otros componentes volátiles que la puedan provocar. La medida se correlaciona con el diagnóstico clínico, el grado de lengua saburral y la profundidad de la bolsa gingival, por lo que se utiliza solo para la confirmación diagnóstica y la monitorización del tratamiento. Es una prueba específica y reproducible, los equipos son portátiles y no es necesario personal experto para su interpretación, por lo que se considera el “patrón oro” para el diagnóstico.
• Sensores artificialmente inteligentes: dado que en la halitosis están implicados no solo agentes volátiles sulfúricos, sino también otros elementos, se están diseñando actualmente matrices de sensores basados en nanomateriales que, utilizando inteligencia artificial, permiten la cuantificación de los agentes orgánicos y sulfúricos, especialmente útil en el diagnóstico de la halitosis secundaria a enfermedades sistémicas.

• Test de beta-galactosidasa: esta enzima puede estar relacionada con la halitosis fisiológica, por lo que su detección no se relaciona necesariamente con la halitosis patológica.
• Test de indol: aunque el indol se correlaciona con la presencia de halitosis, se desconoce qué concentraciones son precisas para justificarlo como agente etiológico.
• Test de ninhidrina: informa sobre la presencia de putrefacción bacteriana.
• Test de acetato de plomo: detecta sulfuro de hidrógeno, pero son precisos test de determinación más rápidos para estimarlos con más precisión.
• Test BANA: determina la benzoil-DL-arginina-naftilamida relacionados específicamente con algunas bacterias implicadas en enfermedades periodontales, pero no todos los pacientes con halitosis la presentan.

¿Cuál es el tratamiento?

• Reducción mecánica de microorganismos: mantener una correcta higiene y salud de la boca (Kapoor U, 2016) con el cepillado de dientes y del dorso de la lengua mediante cepillo suave, evitando usarlo en los bordes y lesionar la mucosa de la lengua (Seemann R, 2014), además del empleo diario del hilo dental para prevenir la placa de sarro. No existe suficiente evidencia para recomendar frecuencia, duración o método para realizarlo (Kuo YW, 2013). Retirar y limpiar las dentaduras postizas y materiales protésicos una vez al día, a pesar de que no existen evidencias sobre la eficacia de los diferentes métodos a utilizar (De Souza RF, 2009). Revisiones periódicas en el odontólogo.
• Aunque no existe evidencia suficiente, se recomienda realizar una dieta rica en frutas frescas y verdura, prescindiendo al máximo de grasas y carne. Evitar alimentos que favorecen el mal aliento, como cebollas, ajos y bebidas alcohólicas. Abstención de tabaco (Zalewska A, 2012).
• Agentes que enmascaran la halitosis: existe escasa evidencia para recomendar el uso de chicles de eucalipto o menta, pastas de dientes que contengan fluoruros y desodorantes bucales, aunque pueden tener efecto a corto plazo (Kapoor U, 2016; Kumbargere Nagraj S, 2019).
• Reducción química de microorganismos: no existen evidencias suficientes que confirmen que los colutorios con clorhexidina (CHD) y cloruro de cetilpiridinio (CC) se relacionen con disminución en la emisión de compuestos sulfúricos volátiles y que los de dióxido de cloro (DC) y zinc (Z) los neutralicen (Kapoor U, 2016; Kumbargere Nagraj S, 2019). En el caso de que se considere su uso, el mejor momento para utilizarlos es por la noche, ya que los restos del producto quedan en la boca, que es cuando la actividad bacteriana es mayor y el flujo de saliva menor. Debido a que los productos de las pastas dentales los pueden inactivar, debe recomendarse realizar los enjuagues una hora después de cepillarse los dientes. Deben mantenerse en la boca durante 30 segundos. Entre los efectos secundarios que aparecen con el uso prolongado de la clorhexidina está la coloración dental y alteraciones del gusto (Villa A, 2022). La elección de unos u otros depende más de la tolerabilidad individual y las preferencias del paciente que de las evidencias disponibles sobre su uso.
  Se han desarrollado ya estudios con probióticos, principalmente los géneros Lactobacillus, Streptococcus y Weissella. Aunque alguno de ellos parece que podría ser eficaz en el tratamiento de la halitosis, por el momento existen escasas evidencias para recomendarlos (Karbalaei M, 2021; López-Valverde N, 2022).
• Algunos autores han citado la halitosis crónica como indicación para la amigdalectomía, en casos seleccionados que no mejoran con medidas conservadoras, pero hay datos limitados que respalden esta práctica. Existen terapias alternativas a la cirugía con láser CO2 o radiofrecuencia para obliterar o eliminar las criptas amigdalinas y prevenir así la formación de cálculos, aunque tampoco hay datos que respalden su eficacia a largo plazo (Rio ACD, 2008; Al-Abbasi AM, 2009; Erdur Ö, 2021).

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