Guías Fisterra : Estreñimiento

  • Univadis
  • content_folder.fisterra_guidelines.label
El acceso al contenido completo es sólo para profesionales sanitarios registrados. El acceso al contenido completo es sólo para profesionales sanitarios registrados.

¿De qué hablamos?






  1. Presencia de 2 o más de los siguientes criterios:
    • Esfuerzo excesivo al menos en el 25% de las deposiciones.
    • Heces duras al menos en el 25% de las deposiciones (tipo 1-2 de Bristol).
    • Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25% de las deposiciones.
    • Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal al menos en el 25% de las deposiciones.
    • Maniobras manuales para facilitar la defecación al menos en el 25% de las deposiciones.
    • Menos de 3 deposiciones espontáneas completas a la semana.
  2. La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes.
  3. No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable.






¿Cuál es su causa?






 Tabla 1. Principales causas de estreñimiento.
  • Dieta: inadecuada ingesta de fibra o líquidos.
  • Fármacos:
    • Anticolinérgicos: neurolépticos, antiparkinsonianos.
    • Antidepresivos.
    • Anticonvulsivantes.
    • Antiácidos (hidróxido de aluminio, carbonato cálcico).
    • Antihipertensivos: antagonistas del calcio, hidralazina, metildopa.
    • Antihistamínicos.
    • AINE.
    • Derivados de la vinca.
    • Diuréticos.
    • Opiáceos.
    • Colestiramina.
    • Suplementos de hierro o calcio.
  • Trastornos iónicos:
    • Hipokalemia.
    • Hipercalcemia.
    • Hipermagnesemia.
  • Enfermedades metabólicas:
    • Porfiria.
    • Uremia.
    • Amiloidosis.
  • Enfermedades neurológicas:
    • Enfermedad de Parkinson.
    • Esclerosis múltiple.
    • Lesión de cordones espinales. Lesión del nervio sacro.
    • Enfermedad cerebrovascular.
  • Enfermedades endocrinas:
    • Diabetes mellitus.
    • Hipotiroidismo.
    • Hiperparatiroidismo.
    • Panhipopituitarismo.
    • Enfermedad de Addison.
    • Feocromocitoma.
  • Miopatías:
    • Esclerodermia.
    • Polimiositis.
  • Lesiones del tracto gastrointestinal:
    • Cáncer colorrectal.
    • Enfermedad diverticular.
    • Vólvulo.
    • Isquemia.
    • Lesiones anorrectales: inflamación, prolapso, rectocele, fisuras.
  • Agangliosis o enfermedad de Hirschsprung.
  • Embarazo.
  • Enfermedades psiquiátricas: anorexia nerviosa, depresión, abuso sexual.
  • Alteraciones funcionales:
    • Disinergia en la defecación: contracción o inadecuada relajación de la musculatura del suelo pélvico durante el acto de defecar.
    • Tránsito colónico lento (inercia colónica): se define como el retraso en el paso del marcador radiopaco a través del colon proximal.
    • Síndrome de colon irritable.

¿Cómo se diagnostica?


Anamnesis



Exploración física

  • Percutir y palpar abdomen: se pueden palpar heces en el cuadrante ínfero-abdominal derecho e izquierdo. Hay que descartar la presencia de masas.
  • Inspección anal: se pueden detectar fisuras o hemorroides externas (pueden ser la causa o la consecuencia del estreñimiento).
  • Tacto rectal: comprobamos la consistencia de las heces y si hay impactación fecal, la presencia de masas no fecales (hemorroides, tumores, prolapsos), sangrados y tono del esfínter anal. Si el reflejo de contracción del esfínter anal externo está ausente hay que sospechar una neuropatía. La contracción inadecuada del músculo puborrectal y/o esfínter anal es sugestiva de disinergia en la defecación (Paquette IM, 2016).



Criterios de alarma

  • Antecedentes familiares o personales de cáncer colorrectal, poliposis intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca.
  • Inicio de los síntomas a partir de los 50 años.
  • Cambios recientes del ritmo deposicional habitual.
  • Presencia de signos y síntomas que pueden indicar organicidad:
    • Síntomas nocturnos.
    • Fiebre.
    • Anemia.
    • Pérdida de peso no intencionada y no explicable por otras causas.
    • Sangre en heces.
    • Dolor abdominal importante.
    • Exploración física con datos patológicos como: masa abdominal palpable, vísceromegalias o un tacto rectal patológico.

Pruebas complementarias



  • Análisis de sangre: se debe realizar ante la sospecha de causas secundarias de estreñimiento. Hemograma, bioquímica básica con electrolitos séricos (Na, K, calcio, magnesio), glucosa y hormonas tiroideas pueden ser útiles.
  • Colonoscopia: la American Society of Gastrointestinal Endoscopy recomienda la realización de colonoscopia a todos los pacientes con estreñimiento que presenten anemia, sangrado rectal, sangre oculta en heces, síntomas obstructivos, aparición reciente del estreñimiento, pérdida de peso, prolapso rectal, cambio en el calibre de las deposiciones o que sean mayores de 50 años y no hayan hecho un cribado de cáncer de colon (ASGE Standards of Practice Committee, 2014; Qureshi W, 2005).
  • Radiografía: en la radiografía simple de abdomen se pueden observar retenciones de heces que sugieran el diagnóstico de megacolon. El enema con bario es útil para el diagnóstico de megacolon o megarrecto.
  • Manometría rectal: identifica respuestas anormales del esfínter. Se recomienda realizarla ante cualquier paciente que no haya respondido al tratamiento médico o por los síntomas y/o el tacto anal se sospeche una disinergia de la defecación (Mearin F, 2016).


Algoritmo diagnóstico del estreñimiento

¿Cómo se trata?


Medidas higiénico-dietéticas



  • Realizar una dieta equilibrada que incluya abundante fibra: salvado, cereales, fruta fresca y verduras. La fibra soluble puede tener un beneficio mayor que la insoluble en el tratamiento de pacientes con estreñimiento crónico (Bassotti G, 2021; Serra J, 2020; Suares NC, 2011).
  • Beber abundantes líquidos y hacer ejercicio regularmente son consejos habituales, aunque la evidencia formal de su efectividad es débil (Paré P, 2007). En algún estudio se observó que el ejercicio físico mejora la calidad de vida y la gravedad de los síntomas (Serra J, 2020).
  • Recomendar defecar después de las comidas, particularmente por la mañana, cuando la motilidad del colon es mayor (Bharucha AE, 2020).

Laxantes





  • Si no hay respuesta al cambio en el estilo de vida en general se utilizarán en primer lugar laxantes que incrementan el bolo intestinal (metilcelulosa, psilio y  plantago ovata). Mejoran los síntomas del estreñimiento crónico, incluido el colon irritable; sobre todo el esfuerzo, el dolor con la defecación y la consistencia de las heces (Serra J, 2020). Hay que asegurar una ingesta adecuada de líquidos porque incrementan el bolo intestinal reteniendo agua.
  • Si no hay una respuesta satisfactoria, se añadirán laxantes osmóticos ( polietilenglicol,  macrogol [Movicol®], sales de magnesio, sales de  fosfato vía oral o  fosfato vía rectal,  lactulosa,  lactitol). Actúan aumentando la presión osmótica en la luz intestinal. También es importante asegurar suficiente ingesta de líquidos. Tienen acción rápida por lo que son útiles en el estreñimiento agudo. Lactulosa y polietilenglicol se han mostrado seguros en el tratamiento del estreñimiento crónico. Una revisión concluye que el polietilenglicol obtuvo mejores resultados que la lactulosa: número de deposiciones a la semana, consistencia de las heces, mejoría del dolor abdominal y necesidad de otros fármacos (Bassotti G, 2021; Serra J, 2020; Mearin F, 2016; Paquette IM, 2016; Lee-Robichaud H, 2010; Ramkumar D, 2005).
  • Si persiste la dificultad para la expulsión de las heces se añadirán laxantes estimulantes por vía oral o rectal (aceite de ricino,  senósidos,  bisacodilo). Por vía oral actúan a las 8-12 horas y por vía rectal a los 20-60 min. Aumentan el peristaltismo al estimular directamente las terminaciones nerviosas del intestino. Un estudio randomizado a doble ciego mostró la eficacia del bisacodilo (10 mg una vez al día durante 3 días), incrementando la frecuencia de los movimientos intestinales y mejorando la consistencia de las heces (Serra J, 2020). En el estreñimiento crónico se utilizan como tratamiento de segunda línea durante el menor tiempo posible, su perfil de seguridad es menor que el de los laxantes osmóticos (Mearin F, 2016; Paquette IM, 2016).
  • Los nuevos tratamientos farmacológicos ( prucaloprida, linaclotida, lubiprostona) se emplearán en pacientes con estreñimiento más grave cuando fracasen los tratamientos previos (Paquette IM, 2016). Prucaloprida tiene una acción procinética en todo el intestino y es un tratamiento efectivo en el estreñimiento crónico refractario a los laxantes convencionales. Es altamente receptor-selectivo y no tiene efectos cardiológicos (Bassotti G, 2021; Serra J, 2020). Linaclotida fue aprobado en España solo para el tratamiento del estreñimiento en el síndrome del intestino irritable (Bassotti G, 2021).

Bibliografía

  • ASGE Standards of Practice Committee; Cash BD, Acosta RD, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Eloubeidi MA, Fanelli RD, et al. The role of endoscopy in the management of constipation. Gastrointest Endosc. 2014;80(4):563-5. PubMed PMID: 25150599. Texto completo
  • Bassotti G, Usai Satta P, Bellini M. Chronic Idiopathic Constipation in Adults: A Review on Current Guidelines and Emerging Treatment Options. Clin Exp Gastroenterol. 2021;14:413-28. PubMed PMID: 34712055. Texto completo
  • Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation and Management of Chronic Constipation. Gastroenterology. 2020;158(5):1232-49.e3. PubMed PMID: 31945360. Texto completo
  • Foxx-Orenstein AE, McNally MA, Odunsi ST. Update on constipation: one treatment does not fit all. Cleve Clin J Med. 2008;75(11):813-24. PubMed PMID: 19068963. Texto completo
  • Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1393-407.e5. PubMed PMID: 27144627
  • Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus Plyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD007570. PubMed PMID: 20614462. Texto completo
  • Locke GR 3rd, Zinsmeister AR, Fett SL, Melton LJ 3rd, Talley NJ. Overlap of gastrointestinal symptom complexes in a US community. Neurogastroenterol Motil. 2005;17(1):29-34. PubMed PMID: 15670261
  • Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006;130(5):1480-91. PubMed PMID: 16678561. Texto completo
  • McCallum IJ, Ong S, Mercer-Jones M. Chronic constipation in adults. BMJ. 2009;338:b831. PubMed PMID: 19304766
  • Mearin F, Ciriza C, Mínguez M, Rey E, Mascort JJ, Peña E, et al; Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) and Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). Clinical Practice Guideline: Irritable bowel syndrome with constipation and functional constipation in the adult. Rev Esp Enferm Dig. 2016;108(6):332-63. PubMed PMID: 27230827. Texto completo
  • Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011;25(1):3-18. PubMed PMID: 21382575
  • Organización Mundial de Gastroenterología. Estreñimiento: una perspectiva mundial. WGO: 2010. Texto completo
  • Paquette IM, Varma M, Ternent C, Melton-Meaux G, Rafferty JF, Feingold D, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Constipation. Dis Colon Rectum. 2016;59(6):479-92. PubMed PMID: 27145304
  • Paré P, Bridges R, Champion MC, Ganguli SC, Gray JR, Irvine EJ, et al. Recommendations on chronic constipation (including constipation associated with irritable bowel syndrome) treatment. Can J Gastroenterol. 2007;21(SupplB):3B-22B. PubMed PMID: 17464377. Texto completo
  • Peppas G, Alexiou VG, Mourtzoukou E, Falagas ME. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2008;8:5. PubMed PMID: 18269746. Texto completo
  • Qureshi W, Adler DG, Davila RE, Egan J, Hirota WK, Jacobson BC, et al. ASGE guideline: guideline on the use of endoscopy in the management of constipation. Gastrointest Endosc. 2005;62(2):199-201. PubMed PMID: 16046978
  • Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):936-71. PubMed PMID: 15784043
  • Scott SM, Simrén M, Farmer AD, Dinning PG, Carrington EV, Benninga MA, et al. Chronic constipation in adults: Contemporary perspectives and clinical challenges. 1: Epidemiology, diagnosis, clinical associations, pathophysiology and investigation. Neurogastroenterol Motil. 2021;33(6):e14050. PubMed PMID: 33263938. Texto completo
  • Serra J, Pohl D, Azpiroz F, Chiarioni G, Ducrotté P, Gourcerol G, et al; Functional Constipation Guidelines Working Group. European society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional constipation in adults. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(2):e13762. PubMed PMID: 31756783
  • Suares NC, Ford AC. Systematic review: the effects of fibre in the management of chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(8):895-901. PubMed PMID: 21332763. Texto completo
  • Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M, et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation--a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011;23(8):697-710. PubMed PMID: 21605282. Texto completo

Más en la red

  • Sharma A, Rao SSC, Kearns K, Orleck KD, Waldman SA. Review article: diagnosis, management and patient perspectives of the spectrum of constipation disorders. Aliment Pharmacol Ther. 2021 Jun;53(12):1250-1267. PubMed PMID: 33909919. Texto completo
  • Rao VL, Micic D, Davis AM. Medical Management of Opioid-Induced Constipation. JAMA. 2019 Dec 10;322(22):2241-2242. PubMed PMID: 31682706
  • Larkin PJ, Cherny NI, La Carpia D, Guglielmo M, Ostgathe C, Scotté F, Ripamonti CI; ESMO Guidelines Committee. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018 Oct;29 Suppl 4:iv111-iv125. PubMed PMID: 32169221

Autora

  • Isabel Álvarez Moital
 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Servicio de Urgencias del Hospital do Salnés. Servicio Galego de Saúde. Vilagarcía de Arousa, Pontevedra. España.

content_folder.fisterra_guidelines.disclaimer

Artículos recomendados

Retos sugeridos
Univadis actualizará tus Términos de uso y tu Política de privacidad en % date%. Si tiene alguna pregunta sobre estos cambios, póngase en contacto con nosotros en. Si continúa utilizando Univadis después de% date%, se aplicarán los nuevos Términos de uso y la Política de privacidad. Al continuar utilizando Univadis, aceptas estos términos y políticas.
Univadis ha actualizado susTérminos de uso y su Política de privacidad. Por favor, ponte en contacto en si tienes alguna pregunta acerca de los cambios. Al continuar usando Univadis, aceptas estos términos y políticas.