Guías Fisterra : Esguinces y distensiones musculares

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¿Qué son los esguinces y las distensiones musculares?






Esguinces









Distensiones musculares








¿Cómo se clasifican?




 Tabla 1. Clasificación de esguinces y distensiones.
Grado I (leve) o distensión
  • Puede haber un grado menor de rotura microscópica muscular o de ligamento con afectación de menos del 5% de las fibras.
  • Dolor moderado, con pérdida muy leve de la función, poca o nula inflamación local con movilidad normal.
Grado II (moderada) o rotura parcial
  • Disrupción incompleta de fibras musculares o de ligamentos (lesión del 40-50% de las fibras).
  • Dolor con pérdida de función, inestabilidad e inflamación.
Grado III (grave) o rotura completa
  • Rotura completa del músculo o de ligamentos con pérdida total o casi total de la función.
  • Dolor con gran inestabilidad e inflamación.




¿Cómo se diagnostica?




 Tabla 2. Anamnesis, exploración y pruebas complementarias.
Anamnesis
  • Antecedente de lesiones previas (factor de riesgo de recurrencias), comorbilidad del paciente, situación psicológica y social que puedan afectar a la recuperación de la lesión.
  • Mecanismo de lesión.
  • Momento del inicio del dolor y sus características. 
  • Extensión y duración del dolor antes, durante y después de la actividad.
  • Tratamiento recibido.
Exploración física
  • Inspección: buscar deformidad, inflamación, equimosis, heridas abiertas y alteración o disminución de la movilidad. Una gran deformidad sugiere luxación, subluxación o fractura. La inestabilidad articular macroscópica sugiere rotura ligamentosa grave.
  • Palpación: dolor, cambios de temperatura, volumen, forma o crepitación. Palpación de pulsos distales a la articulación lesionada que demuestren integridad del sistema vascular.
    • Evaluación de las articulaciones proximal y distal a la afectada, pues en algunas ocasiones pueden tener algún grado de lesión que puede pasar desapercibida si nos centramos exclusivamente en la zona más dolorosa inicialmente.
  • Examen neurológico y ortopédico, con pruebas de estrés:
    • Sensibilidad y reflejos.
    • Medir los rangos de movimiento utilizando goniómetro y las pruebas de integridad del ligamento de forma bilateral. Útil también para valorar la evolución funcional de una lesión.
    • Pruebas de estrés: mover pasivamente la articulación en una dirección, generalmente perpendicular a la amplitud normal de movimiento. Los músculos circundantes deben estar lo más relajados posibles.
  • Análisis de la marcha y patrones de movimiento aberrantes.
  • Pruebas adicionales:
    • Medidas de circunferencia en las extremidades.
    • Prueba muscular funcional.
    • Prueba vascular.
  • Si el espasmo muscular y el dolor limitan el examen físico (en particular la prueba de estrés), a veces resulta más fácil de realizar después de que el paciente recibe analgésico o anestesia general o local. Hay estudios que demuestran que una exploración física tardía, hasta 5 días después del traumatismo, supone una calidad diagnóstica igual o mayor a la realizada en el momento agudo (Vuurberg G, 2018).
Pruebas complementarias Esguinces:
  • Radiografías: no han de ser sistemáticas. Las reglas de Ottawa y la prueba de Shetty pueden servir de guías para reducir el uso de pruebas radiográficas innecesarias (Jovic D, 2020).
  • Ecografía: practicada cuando remite el edema, hacia el quinto día, puede ayudar a completar el estudio de los ligamentos.
  • TAC: permite detectar algunas fracturas no evidentes en las radiografías.
  • RNM: tiene interés para visualizar los edemas intraóseos.
Distensiones musculares:
  • Examen ecográfico dinámico: permite detectar en el momento agudo edema o rotura muscular (parcial o total) con hematoma, así como el tamaño de la lesión, el volumen del hematoma y la localización del punto de máximo dolor con la presión realizada con el transductor, la monitorización de la lesión y predecir la reincorporación a la actividad. Posteriormente puede detectar atrofia muscular o miositis osificante.
  • RNM: indicada en distensiones severas, en la distensión lumbar o cervical cuando el diagnóstico es incierto, en el dolor inguinal por posible distensión de aductores (Lee SC, 2017), así como en lesiones ligamentosas de la rodilla de tórpida evolución y ante la sospecha de esguince sindesmótico del tobillo.

Esguinces y distensiones de miembro superior


Muñeca y mano

Esguince de muñeca





 Tabla 3. Esguince de muñeca (Manuel J, 2007; May DD Jr, 2022).
Mecanismo de acción
  • El más habitual es una caída con la muñeca extendida, recibiendo el impacto sobre la eminencia tenar.
  • Otro posible mecanismo de acción es cuando se levanta algo pesado por encima de la cabeza, con los brazos completamente extendidos, y la muñeca cede con el peso.
Clínica
  • Dolor e hinchazón en mitad radial de la muñeca. El dolor es moderado y no se localiza en las eminencias óseas.
  • Movilidad conservada, aunque puede ser dolorosa.
  • No afectación neurovascular.
Exploración física
  • Hinchazón.
  • Molestias a la palpación y con la movilización de la muñeca.
Pruebas complementarias
  • Rx anteroposterior y lateral de muñeca, para descartar fracturas asociadas o dislocaciones.
Diagnóstico diferencial
  • Fractura del extremo distal de radio o cúbito.
  • Fractura escafoidea.
  • Dislocación ósea.
  • Necrosis isquémica del escafoides.
  • Enfermedad de Kienböck (semilunar).
  • Tenosinovitis de Quervain.
  • Síndrome del túnel del carpo.
  • Ganglión.
  • Artritis.
Complicaciones
  • Síndrome de inestabilidad crónica del carpo.

Inestabilidad escafolunar



 Tabla 4. Inestabilidad escafolunar (Manuel J, 2007; May DD Jr, 2022).
Mecanismo de acción
  • Aplicación de una carga de impacto en la base de la región hipotenar con la muñeca extendida, en desviación cubital y supinación. Esto produce que el hueso grande se interponga entre el escafoides (que se desvía hacia la región dorsal y radial) y el semilunar (que se impulsa hacia la región volar y cubital) produciendo como resultado el desgarro del ligamento interóseo escafolunar.
Clínica
  • Los síntomas varían con la gravedad de la lesión.
  • Hinchazón y dolor en cara dorso-radial de la muñeca.
  • Agarre débil (imposibilidad para soportar peso con la muñeca extendida).
  • Disminución del movimiento de la muñeca.
Exploración física
  • Dolor a la palpación de la interlínea escafolunar.
  • Test de Watson (foto 1): colocar la muñeca en flexión palmar, presionando sobre el escafoides al mismo tiempo que se lleva la muñeca de la inclinación cubital hacia la radial, siendo positivo si se produce dolor o un resalte.
    Tiene baja especificidad, pues el dolor puede aparecer también en presencia de sinovitis o de un ganglión oculto.
Pruebas complementarias
  • Ante la sospecha se solicitarán pruebas de imagen.
  • Radiografía simple en dos proyecciones (AP y lateral), aunque si la afectación es leve puede no evidenciar alteraciones.
  • Radiografía dinámica/de estrés en inestabilidades tempranas, donde la radiografía simple puede ser normal.
  • Artroscopia: gold standard para diagnosticar lesiones escafolunares.


Foto 1. Muñeca: test de Watson

Esguince metacarpofalángica de 1º dedo









 Tabla 5. Esguince de 1º dedo.
Mecanismo de acción
  • Traumatismos en abducción forzada.
Clínica y exploración física (Carlsen BT, 2009)
  • Equimosis, hinchazón y dolor a la palpación de la región cubital de la articulación metacarpofalángica.
  • Dolor con la abducción.
  • Si se produce inestabilidad en valgo del 1º dedo debemos sospechar de una lesión en ligamento colateral cubital.
Pruebas complementarias
  • Confirmar diagnóstico con radiografía de estrés en valgo.

Codo

Esguince de ligamento colateral cubital









 Tabla 6. Esguince del ligamento colateral cubital.
Mecanismo de acción
  • Lesión traumática en valgo por una caída con el brazo extendido o por un placaje mientras la mano se encuentra apoyada.
  • Lesiones frecuentes en deportistas que realizan lanzamientos.
Clínica
  • Dolor en parte medial del codo, que aumenta en la fase de aceleración de los lanzamientos.
Exploración física (Wigton MD, 2020)
  • Inspección: anodina o con datos de inflamación.
  • Palpación: dolor a la palpación sobre el ligamento colateral cubital.
  • Pruebas de estrés, que causarán dolor y demostrarán laxitud.
    • Prueba de tensión en valgo (foto 2): con el codo flexionado a 30º y el antebrazo en posición neutra, se aplica tensión en valgo sobre el codo. Será positiva si notamos un extremo blando o un ensanchamiento de la articulación de 2 mm o más en comparación con la contralateral.
    • Prueba de tensión en movimiento (foto 3): se ejerce tensión en valgo con el codo del paciente completamente flexionado, manteniendo la tensión mientras se mueve el codo rápidamente hacia la extensión completa. Será positiva si se reproduce el dolor en la fosa olecraneana y en el codo posteromedial.
    • Maniobra de ordeño (foto 4): con el codo flexionado a 90º y supinado al máximo, el examinador agarra el pulgar del paciente y aplica tensión en valgo tirando del pulgar. Será positiva si existe dolor o sensación de inestabilidad del codo.
Pruebas complementarias (Campbell RE, 2020)
  • El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero algunas pruebas de imagen pueden ser útiles.
  • Radiografía del codo, para descartar fracturas o luxaciones.
  • Radiografías de estrés en valgo: para detectar aberturas patológicas en el compartimento medial del codo.
  • Ecografía: permite evaluar la anatomía de forma estática y la funcionalidad dinámica del codo.
  • RNM, puede ser útil para visualizar desgarros parciales o completos del ligamento (necesario en pocos casos).
  • Artrografía por RNM, es la prueba que mejor combina la sensibilidad y la especificidad para estudiar la patología de ligamento colateral cubital.
Diagnóstico diferencial
  • Fracturas de olécranon.
  • Luxación de codo.
  • Epitrocleitis o codo de golfista.
  • Neuritis cubital.
  • Radiculopatía.


Foto 2. Codo: prueba de tensión en valgo


Foto 3. Codo: prueba de tensión en movimiento (1 y 2)


Foto 4. Codo: maniobra de ordeño

Esguinces y distensiones musculares de columna vertebral





  • Debilidad de extremidades inferiores asociado a cervicalgia o anestesia en silla de montar acompañando a lumbalgia.
  • Alteración de la marcha.
  • Alteración vesical o intestinal.
  • Signo de Lhermitte: sensación de descarga eléctrica por la columna hacia abajo hasta o incluidas las extremidades inferiores, provocada por una flexión anterior cervical pasiva hasta el rango final del movimiento.
  • Fiebre en usuarios de drogas intravenosas o en inmunocomprometidos.
  • Dolor nocturno.
  • Pérdida de peso inexplicable.
  • En dolor agudo explorar posible fractura osteoporótica.
Cervicalgia inespecífica



 Tabla 7. Cervicalgia inespecífica.
Dolor facetario (Cohen SP, 2017; Lemeunier N, 2017; Lawson GE, 2020; Hurley RW, 2022)
  • Causa del dolor en el 25-67% de la cervicalgia crónica. Es degenerativo y puede haber antecedente de latigazo cervical.
  • La C2-C3 y C5-C6 son las más frecuentemente afectadas.
  • Puede irradiar (no por dermatoma) a zona occipital, suboccipital, retroauricular (C2-C3), paracervical y trapecio (C3-C4, C4-C5), trapecio y hombro (C5-C6) y trapecio y escápula (C6-C7) (figura 1).
  • Tres signos exploratorios orientan el diagnóstico:
    • Palpación dolorosa paraespinal, facetaria, de las articulaciones afectadas.
    • Manipulación espinal mediante la aplicación de una fuerza directa en las articulaciones, posteroanterior, con el paciente en posición de prono.
    • Test de extensión-rotación: extensión completa cervical y rotación hacia los dos lados, con dolor al final del movimiento.
  • La validez de las tres técnicas juntas (manipulación espinal, palpación y test extensión-rotación) es de S 77,4% (64,5-86,6), E 83,4% (73,4-90,3), LR+ 4,71 (2,75-8,05), LR- 0,27 (0,16-0,45).
Cefalea cervicogénica (Hurley RW, 2022)
  • Puede originarse en cualquier estructura inervada por los tres nervios espinales superiores (articulación atlanto-occipital, atlanto-axial, facetaria C2-C3 y disco C2-C3). 
  • Localización suboccipital, pero puede extenderse a zona occipital, retromastoidea, pudiendo llegar a ser supraorbitario o el hemicráneo entero.
Dolor discogénico (Cohen SP, 2017)
  • Dolor axial cervical asociado a cefalea, omalgia uni o bilateral, dolor de brazo no radicular, ocular, de tórax anterior y disfunción vestibular. Se agrava con la tos y se alivia en la posición de decúbito supino.
  • En la exploración es dolorosa la palpación de apófisis espinosas.
Dolor miofascial (Cohen SP, 2017)
  • Presencia de puntos dolorosos ‘trigger’ en la musculatura cervical.


Figura 1. Cervical: radiación dolor facetario

Cervicalgia con radiculopatía



 Tabla 8. Dermatomas de raíces cervicales.
Raíz Espacio Debilidad motora ROT
C4 C3-C4 Cervical bajo, trapecio    
C5 C4-C5 Hombro (lateral), brazo Abducción del hombro y flexión del codo (deltoides y bíceps) Bicipital
C6 C5-C6 Hombro (lateral) hasta 1º y 2º dedo Flexión del codo, supinación del antebrazo Bicipital
Estilorradial
C7 C6-C7 Hombro (posterior) hasta 3º dedo Extensión del codo y muñeca, pronación de antebrazo Tricipital
C8 C7-D1 Cara interna del brazo hasta 5º dedo Extensión de la muñeca y los dedos Tricipital
Estilocubital
Dolor cervical irradiado a una o las dos extremidades superiores, siguiendo un único dermatoma o varios solapados, acompañado de alteraciones sensitivas. La raíz más frecuentemente afectada es C7 (45-60%), seguida de C6 (20-25%) y a distancia C5 y C8 (10%).



 Tabla 9. Descripción de maniobras radiculares (Thoomes EJ, 2018).
Test de Spurling o de compresión foraminal (foto 5)
  • Posición sentado. Se realiza pasivamente extensión, rotación y flexión ipsilateral y se aplica una compresión axial con reproducción de síntomas radiculares en el brazo.
Test de tracción-distracción (foto 6)
  • Posición supino. El dolor se alivia con la tracción axial hacia arriba aplicada sobre la mandíbula y el occipucio.
Test de abducción del hombro
  • Posición sentado. El paciente coloca la mano del lado afectado sobre su cabeza produciendo alivio del dolor.
Test de tensión del miembro superior (Elvey) (foto 7)
  • Análogo al Lassègue de extremidad inferior. Posición supino con el hombro en posición neutra y el codo y la muñeca ipsilateral flexionada. El explorador abduce el hombro 90º, extiende el codo y dedos, extiende y supina la muñeca mientras el paciente desvía el cuello en sentido contralateral y luego ipsilateral. Será positivo si aparece dolor radicular en cualquiera de los movimientos.


Foto 5. Cervical: test de Spurling


Foto 6. Cervical: test de tracción-distracción


Foto 7. Cervical: test de Elvey (1 y 2)



Cervicalgia con mielopatía





Dorsalgia



 Tabla 10. Dorsalgia crónica.
Dorsalgia crónica benigna
  • Cursa con contracturas y se debe con frecuencia a posiciones inadecuadas en sedestación laborales o en ocio.
Cifosis/escoliosis
  • Explorar la presencia de componente funcional o estructural mediante la flexión hacia delante de la espalda hasta que la columna es paralela al plano horizontal. La escoliosis funcional se corrige con este movimiento mientras la estructural no.
  • La escoliosis se demuestra radiológicamente mediante un ángulo de Cobb mayor del 10%, formado por la intersección de las líneas superior e inferior a la zona escoliótica en una proyección transversal.
Hipercifosis de las personas mayores
  • Muy frecuente. Prevalencia del 20-40% en mayores de 60 años. Se puede medir tanto por medio del ángulo de Cobb en la radiografía lateral como por medio del número de bloques de 1,7 cm necesarios para que el paciente en supino adquiera una posición cervical neutra.
  • Dolor y alteración de la marcha con riesgo de caídas, alteración del sueño y restricción de la respiración (McDaniels-Davidson C, 2018).
Otras Enfermedad de Scheuermann (cifosis juvenil o displasia de crecimiento), escoliosis idiopática del adolescente.

Lumbalgia inespecífica





 Tabla 11. Exploración de disfunción sacroilíaca.
Test de Gillet (foto 8)
  • Posición de pie y se flexiona cadera y rodilla ipsilateral. Se sitúan los pulgares en las espinas ilíacas posterosuperiores. Positivo si hay ascensión de la espina ilíaca al levantar la pierna ipsilateral (test de la cigüeña).
Test de FABER (foto 9)
  • Posición en supino. Flexión, abducción y rotación externa (Flexion, ABduction, External Rotation) de la cadera, fijando la cadera contralateral con la otra mano. Positivo si produce dolor sacroilíaco al presionar la rodilla contra la camilla.
Test thigh thrust o compresión de cadera (foto 10)
  • Posición en supino. Cadera afecta en flexión y ligeramente en aducción, con la rodilla en flexión. Se ejerce presión posterior en el eje de diáfisis femoral. Es positiva si produce dolor posterior.
Test de Yeoman (foto 11)
  • Posición en prono. Se fija la articulación sacroilíaca con una mano y con la otra se extiende la cadera. Positivo si produce dolor.


Foto 8. Sacroilíaca: test de Gillet


Foto 9. Sacroilíaca: test de FABER


Foto 10. Sacroilíaca: test de compresión de cadera


Foto 11. Sacroilíaca: test de Yeoman

Lumbalgia con radiculopatía



 Tabla 12. Dermatomas de raíces lumbosacras.
Raíz Radiación Debilidad ROT
L2-L3 Cara anterior femoral    
L4 Cara medial de pantorrilla Debilidad de la flexión y aducción de cadera y de la extensión de la rodilla Rotuliano
L5 Cara dorsal del pie Dorsiflexión del pie  
S1 Cara plantar del pie Flexión plantar Aquíleo

 Tabla 13. Maniobras radiculares lumbares.
Lassègue directo
  • Dolor radicular por la pierna afectada al elevar el miembro en extensión 30-60º.
Lassègue cruzado
  • Dolor con la elevación pasiva de la extremidad inferior (en extensión) contralateral.
Bragard
  • Durante la exploración del Làssegue directo se baja la pierna por debajo del punto donde se desencadena el dolor radicular con el Làssegue y se realiza una dorsiflexión del pie provocando dolor radicular.









Diagnóstico diferencial



 Tabla 14. Diagnóstico diferencial.
Cervicalgia con radiculopatía
  • Se establece, además de con causas no espinales, con neuropatías por atrapamiento como el síndrome de túnel carpiano o la neuropatía cubital.
  • Si los síntomas empeoran con el movimiento cervical, raramente será por atrapamiento periférico.
  • La lesión del plexo braquial (ramas C5-T1) puede simular una radiculopatía, pero su patrón clínico característico de comienzo agudo o subagudo de dolor, seguido de profunda debilidad del brazo superior y cambios amiotróficos, orienta el diagnóstico (Gilcrease-Garcia BM, 2020).
  • Descartar síndrome de desfiladero torácico con posible compresión neurológica, venosa o arterial, o conjunta.
Cervicalgia con mielopatía
  • Diagnóstico diferencial con malformaciones congénitas, esclerosis lateral amiotrófica, infecciones, tumores, lesiones vasculares o inflamatorias y con el síndrome de Guillain Barré (reflejos débiles o ausentes y puede haber afectación de pares craneales, a diferencia de la mielopatía espondilótica, en la que puede haber hiperreflexia y no hay afectación de pares craneales).
Lumbalgia inespecífica
  • En el diagnóstico diferencial hay que evaluar la cadera y trocánter femoral, palpación de apófisis espinosas, alineación lumbar y una posible disfunción sacroilíaca.
Estenosis lumbar espinal
  • Se diferencia de la claudicación vascular en que los pulsos son normales, en esta el paciente mejora simplemente al parar, aunque continúe de pie, y en la neurógena necesita flexionar la columna o sentarse.

Pruebas complementarias



 Tabla 15. Pruebas complementarias en distensión de columna.
Radiografía simple
  • Ante la persistencia de los síntomas, iniciaremos el estudio con una radiografía simple. Para observar inestabilidad de la columna, tanto cervical como lumbar, es necesario realizar radiografías laterales y en flexo-extensión en posición erecta.
Resonancia Nuclear Magnética (RMN)
  • En una cervicalgia o lumbalgia con radiculopatía en progresión o que no se resuelve en 6 semanas: RNM sin contraste.
  • Ante síntomas de alarma de mielopatía o de posibles causas no espinales, como infección o tumor, o causas inflamatorias o vasculares: RNM con contraste.
  • Esta prueba está indicada en el estudio diagnóstico de la estenosis lumbar. No hay correlación entre síntomas y estenosis anatómica radiológica.
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
  • Ante un traumatismo con sospecha de fractura es más útil la realización de un TAC que la RNM.
  • Los cambios degenerativos discales y la artropatía facetaria son procesos propios de la edad, y no precisan intervención salvo indicación clínica (Brinjikji W, 2015).
Electromiografía
  • Indicada para diferenciar dolor radicular de neuropatía por atrapamiento o plexopatía braquial. No tiene valor diagnóstico en la estenosis lumbar.
  • La Sociedad Española de Electromiografía recomienda NO HACER un estudio de EMG y conducción nerviosa (ENG) antes de las tres semanas de evolución del inicio de una lesión radicular cervical o lumbosacra, o de un traumatismo de nervio periférico. La North American Spinal Society, dentro de las recomendaciones “Choosing Wisely”, recomienda no usar el estudio de EMG o ENG para determinar la causa de dolor espinal axial cervical, dorsal o lumbar.

Esguinces y distensiones musculares de miembro inferior


Esguince de rodilla





 Tabla 16. Esguince de rodilla.
Estructura afectada Mecanismo de lesión Clínica Exploración física
Ligamento colateral externo (LCE)

Ligamento colateral interno (LCI)
  • Varo forzado.
  • Valgo forzado.
  • Impotencia funcional para la marcha con dolor localizado en la interlínea interna o externa.
  • Tumefacción o derrame tras varias horas de la lesión.
  • Sensibilidad focal sobre el ligamento.
  • Prueba de estrés en valgo (LCI) o en varo (LCE) positivo: se sujeta el tobillo con una mano, mientras con la otra se sujeta la rodilla. Se aplica tensión en valgo (hacia dentro) para identificar dolor y laxitud de LCI (foto 12) o en varo para el LCE (foto 13). La prueba debe hacerse a 30º y 0º de extensión de rodilla.
Ligamento cruzado anterior (LCA)(Luque-Seron JA, 2016)
  • Hiperextensión forzada.
  • Rotación forzada interna (giro brusco interno con pie fijo).
  • Trauma directo sobre cara posterior de rodilla.
  • Inflamación aguda, hemartros, dificultad para soportar peso y sensación de inestabilidad.
  • La prueba de Lachman: rodilla en 30º de flexión y luego estabilizando el fémur distal con una mano mientras se tira de la tibia proximal anterior con la otra mano, tratando de producir una tracción anterior de la tibia. Positiva cuando es mayor de 5 mm.
  • Test del cajón anterior: en decúbito supino con la rodilla flexionada 90º, el excesivo movimiento de la tibia hacia delante en relación al fémur (cajón anterior) indica lesión del ligamento cruzado anterior.
  • Test de cambio de pivote (es la menos sensible y la más difícil de realizar): presionar en valgo la rodilla durante la flexión pasiva y la rotación interna de la pierna. A los 20º a 30º de flexión puede verse una subluxación anterior del cóndilo tibial externo, continuando la flexión a los 40º a 60º el cóndilo externo se reduce espontáneamente.
Ligamento cruzado posterior (LCP)
  • Las lesiones aisladas de LCP son poco frecuentes.
  • Traumatismos de alta energía.
  • Deslizamiento forzado posterior (trauma directo sobre cara anterior con rodilla en flexión).
  • Dificultad para la deambulación.
  • Dolor y disfunción, sobre todo con la flexión de la rodilla.
  • Cajón posterior positivo: en decúbito supino con la rodilla flexionada 90º, el excesivo movimiento de la tibia hacia atrás en relación al fémur (cajón posterior) indica lesión del ligamento.
  • “Signo de hundimiento”: en decúbito supino con las caderas y las rodillas flexionadas a 90°. Debido a la gravedad, la rodilla con lesión del LCP presenta un desnivel evidente en la parte anterior de la tibia, que se hunde hacia atrás.


Foto 12. Rodilla: ligamento colateral interno


Foto 13. Rodilla: ligamento colateral externo



 Tabla 17. Pruebas complementarias, diagnóstico diferencial y complicaciones en esguince de rodilla.
Pruebas complementarias
  • Las reglas de Otawa nos ayudan a decidir si está indicada la radiografía de rodilla. Constan de los siguientes 5 puntos, diseñados para adultos:
    1. Paciente mayor de 55 años.
    2. Sensibilidad dolorosa en la cabeza del peroné.
    3. Sensibilidad dolorosa aislada (es decir, no afecta a otras zonas) en la rótula.
    4. Imposibilidad de flexionar la rodilla hasta los 90º.
    5. Imposibilidad para caminar cuatro pasos en el momento de la lesión, así como en el momento de la exploración.
  • Con que se cumpla una sola de las 5 condiciones, se recomienda solicitar una radiografía.
  • La ecografía ha demostrado alta sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo para los desgarros completos (Jiménez Díaz F, 2020).
Diagnóstico diferencial
  • Luxación de rodilla.
  • Lesión meniscal.
  • Rotura quiste de Baker.
  • Fractura de tibia.
  • Contusión ósea.
  • Desgarro de tendón rotuliano o cuádriceps.
Complicaciones
  • Inestabilidad en valgo y rotatoria.
  • Enfermedad de Pellegrini-Stieda, que es la calcificación del hematoma subperióstico tras el arrancamiento parcial del LCI.
  • Osteoartrosis precoz.
  • Síndrome compartimental.

Esguince de tobillo







 Tabla 18. Esguince de tobillo.
Estructura afectada Mecanismo de lesión Clínica Exploración física
Esguince lateral (figura 2):
  • LPAA.
  • LPC.
  • LPAP.
  • Inversión (figura 3) y flexión plantar, lo que daña el ligamento peroneoastragalino anterior; con mayor intensidad se afecta el peroneocalcáneo y en las formas completas, también el peroneoastragalino posterior.
  • Dolor localizado e inflamación sobre la cara externa, dificultad para soportar peso y claudicación.
  • Puede existir sensación de inestabilidad.
  • Equimosis sobre cara externa (Kerkhoffs GM, 2012).
  • Prueba de cajón anterior (foto 14): el médico mantiene el pie y el tobillo en posición neutra con el paciente sentado, luego usa una mano para fijar la tibia y la otra para sujetar el talón y empujar el tobillo hacia el frente. Si desplaza más de 10 mm es positivo para laxitud en ligamento peroneoastragalino anterior.
  • Prueba de inclinación subastragalina o talar (detecta laxitud y daño en el ligamento peroneocalcáneo): se realiza con el pie en posición neutra y el paciente sentado. El médico usa una mano para fijar la tibia y la otra para sostener e invertir el calcáneo. La prueba es positiva con inversión de la articulación subastragalina mayor de 10º en el lado afecto.
Esguince medial:
Ligamento deltoideo
  • Tibioastragalino anterior.
  • Tibioastragalino posterior.
  • Tibioescafoideo.
  • Tibiocalcáneo.
  • Torsión en eversión forzada.
  • Dolor localizado e inflamación sobre la cara interna, dificultad para soportar peso y claudicación.
  • Puede existir sensación de inestabilidad.
  • Equimosis sobre la cara interna (Kerkhoffs GM, 2012).
  • Aumento del dolor con la eversión del tobillo.
Esguince sindesmótico (Van Dijk CN, 2016):
  • Ligamento tibioperoneo anterior.
  • Tibioperoneo posterior.
  • Transverso.
  • Membrana interósea.
  • Dorsiflexión y rotación externa del pie con respecto a la tibia o la eversión del tobillo.
  • Dolor intenso sobre la parte anterior del tobillo que se intensifica con el soporte del peso.
  • Amplitud de movimiento limitada en todos los ejes.
  • Squeeze test (foto 15): la compresión del peroné contra la tibia en el nivel medio de la pantorrilla. Esta maniobra provoca dolor en la región del ligamento tibioperoneo anterior.
  • Prueba de rotación externa: se realiza sosteniendo la pierna por la cara del peroné y con la otra mano se hace rotación lateral del pie. La prueba es positiva si el dolor se produce en la región del ligamento tibioperoneo anterior.


Figura 2. Tobillo: ligamento lateral externo


Figura 3. Tobillo: movimiento de inversión


Foto 14. Tobillo: prueba de cajón anterior


Foto 15. Tobillo: test de squeeze



 Tabla 19. Pruebas complementarias, diagnóstico diferencial y complicaciones del esguince de tobillo.
Pruebas complementarias
  • Radiografía de tobillo y pie siguiendo las reglas de Ottawa.
    • Tobillo:
      • Dolor o aumento en la sensibilidad en el borde posterior de los últimos 6 centímetros de la tibia y el peroné y hasta la punta del maléolo lateral (peroneo) o medial (tibial).
      • Dolor o aumento en la sensibilidad en el escafoides del tarso o la base del quinto metatarsiano.
      • Incapacidad del paciente para soportar su peso corporal inmediatamente después de ocurrida la lesión, e incapacidad para deambular más de cuatro pasos durante la exploración física.
      • La presencia de una o más de estas reglas indica la necesidad de realizar radiografías para descartar lesión ósea.
    • Pie:
      • Dolor a la palpación de la base del quinto metatarsiano.
      • Dolor a la palpación del hueso navicular.
      • Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y durante la exploración.
  • RNM indicada en caso de sospecha de esguince de la sindesmosis o si persiste la sintomatología tras 6-8 semanas de tratamiento.
Diagnóstico diferencial
  • Fractura de tibia y calcáneo.
  • Fractura de peroné.
  • Fractura astrágalo.
  • Rotura tendón Aquiles.
  • Osteomielitis de la tibia.
  • Artritis infecciosa (por ejemplo, artritis bacteriana o Lyme).
  • Tumor óseo.
Complicaciones
  • Síndrome compartimental.
  • Artritis degenerativa.
  • La osificación heterotópica en la sindesmosis.
  • Inestabilidad crónica del tobillo.

Distensión muscular de los isquiotibiales







 Tabla 20. Distensión muscular de los isquiotibiales.
Factores de riesgo (Danielsson A, 2020)
  • Edad.
  • Lesión previa (multiplica de 2 a 6 veces la probabilidad de lesión).
  • Menor evidencia:
    • Inflexibilidad o debilidad muscular.
    • Lesión previa en la musculatura isquiotibial contralateral, en el cuádriceps ipsilateral, en la pelvis o en el tronco.
    • Fatiga física inducida por el entrenamiento.
    • Cambio de entrenador.
Mecanismo de lesión
  • Deportes que requieran de movimientos bruscos de aceleración, deceleración o cambio de dirección.
Clínica
  • Sensación repentina de “tirón” o dolor en la cara posterior del muslo.
Exploración física
  • Inspección: marcha antiálgica con la pierna rígida.
  • Palpación de musculatura isquiotibial, tuberosidad isquiática y fosa poplítea de pierna afecta, evidenciando una probable equimosis y debilidad muscular.
  • EF: se explora en decúbito prono y con el muslo fijado sobre la mesa (con la otra mano), con flexión de rodilla a menos de 90º, en rotación externa (foto 16) para valorar bíceps femoral e interna (foto 17) para semitendinoso y semimembranoso. Se produciría dolor en la flexión de la rodilla contrarresistencia.
Pruebas complementarias
  • Radiografía de pelvis: útil en esqueletos inmaduros o si se sospecha avulsión de tuberosidad isquiática.
  • Ecografía: la ecografía demostró una mayor sensibilidad para la lesión por avulsión en comparación con la radiografía simple. Permite ver la integridad muscular en la exploración dinámica contrarresistencia.
  • RNM: de elección en distensiones severas. Es superior a la ecografía para estimar tiempo de recuperación en función del grado de lesión.
Diagnóstico diferencial
  • Radiculopatía lumbar.
  • Síndrome piramidal.
  • Disfunción sacroilíaca.
  • Síndrome compartimental del muslo posterior.
  • Trombosis venosa profunda.
  • Meniscopatía, lesión de poplíteo o de gastrocnemio.
Complicaciones
  • Síndrome compartimental agudo.
  • Síndrome isquiotibial crónico.


Foto 16. Isquiotibiales: bíceps femoral. Rotación externa


Foto 17. Isquiotibiales: semitendinoso y semimembranoso. Rotación interna

Distensión muscular de cuádriceps





 Tabla 21. Distensión muscular del cuádriceps.
Factores de riesgo
  • Lesión previa (tanto de cuádriceps como de los isquiotibiales).
  • Dominancia de la pierna (multiplicando por dos la probabilidad de lesión en la pierna dominante).
  • Sobreutilización o fatiga muscular.
  • Calentamiento inadecuado.
Mecanismo de lesión
  • Por contusión directa (frecuentemente afectación de recto femoral).
  • Durante la contracción excéntrica del cuádriceps (flexión de rodilla y extensión de cadera) al caer al suelo después de un salto, cambios bruscos de dirección o correr en pendiente.
Clínica
  • Sensación repentina de “tirón” o dolor (más intenso con mayor extensión de la lesión) en la cara anterior del muslo.
Exploración física
  • El dolor suele desencadenarse con la extensión de la rodilla o la flexión de la cadera, así como la palpación de la zona lesionada. En la rotura de tendones hay dolor en la extensión contrarresistencia.
  • En caso de rotura del tendón del cuádriceps el paciente no podrá realizar la extensión activa y la rótula estará descendida.
  • En caso de rotura del tendón rotuliano se puede ver una rótula ascendida.
Pruebas complementarias
  • No necesarias.
  • Se puede solicitar una ecografía o resonancia si el diagnóstico no es seguro, la presentación es inusual o no hay mejoría con tratamiento conservador.
Diagnóstico diferencial
  • Radiculopatía lumbar.
  • Meralgia parestésica por atrapamiento del femorocutáneo.
  • Lesión de nervio femoral por distensión del psoas.
  • Síndrome compartimental del muslo anterior.
  • Trombosis venosa profunda.
  • Fractura de estrés femoral o patelar.
Complicaciones
  • Síndrome compartimental anterior agudo.
  • Miositis osificante.

Distensión muscular de aductores





 Tabla 22. Distensión muscular de los aductores.
Mecanismo de lesión
  • Aducción rápida de la cadera contra una fuerza de abducción, abducción forzada aguda o aceleración repentina al correr (incluido en este último un cambio rápido de dirección).
Clínica
  • Dolor localizado en la ingle o en la zona superointerna del muslo desencadenado por abducción forzada o por cambios bruscos de dirección, aceleraciones, deceleraciones y en la acción de golpeo del balón.
Exploración física
  • Dolor inguinal desencadenado con la aducción resistida (foto 18) o con el estiramiento mediante la abducción forzada de la cadera.
  • Palpación dolorosa a nivel de los aductores (cara interna proximal del muslo) y lugar de inserción de los mismos (pubis).
Pruebas complementarias
  • Radiografías simples AP y LAT pelvis son útiles para excluir fracturas por avulsión más grandes y lesiones apofisarias.
  • La ecografía puede ser útil para confirmar el diagnóstico.
  • La RNM sólo está indicada si la evolución no es la prevista.
Diagnóstico diferencial
  • Hernia deportiva.
  • Distensión de músculos abdominales inferiores.
  • Osteítis de pubis.
  • Fractura de estrés de la pelvis y cuello femoral.
  • Atrapamiento del nervio obturador.
  • Patología de cadera (impingement femoroacetabular, rotura del labrum de cadera).
Complicaciones
  • La cronificación de la lesión en la distensión aguda.
  • Persistencia de debilidad muscular a nivel de aductores.


Foto 18. Aductores: aducción resistida



Distensión muscular de la pantorrilla









 Tabla 23. Distensión muscular de la pantorrilla.
Factores de riesgo (Green B, 2017)
  • Edad.
  • Lesión previa.
  • Está comprobado que peso, altura, género y pierna dominante, no aumentan el riesgo de lesión a dicho nivel.
Mecanismo de lesión
  • Movimientos balísticos, de salto y de inicio repentino de un sprint (pasando el tobillo de una posición de flexión plantar a una de dorsiflexión estando la rodilla extendida) (Green B, 2017).
Clínica
  • Distensión de gastrocnemio: sensación repentina de rotura y dolor en la cara posterior y proximal de la pantorrilla.
  • Distensión de sóleo: comienzo insidioso en toda la cara posterior de la pantorrilla.
  • Dificultad para soportar el peso del cuerpo sobre la pierna afecta.
Exploración física
  • Inspección: posición de flexión plantar y con marcha de puntillas.
  • Palpación: puede palparse defecto muscular (signo del hachazo).
  • Test de Thompson (flexión plantar al exprimir la pantorrilla) negativo (foto 19) para descartar rotura del tendón aquíleo.
  • Gastrocnemio: dolor con la flexión plantar activa y con la dorsiflexión pasiva del tobillo.
  • Sóleo: dolor provocado por la flexión de la rodilla simultáneamente a la dorsiflexión del tobillo (foto 20).
Pruebas complementarias
  • Ecografía: útil para valorar posible hematoma, tamaño de la rotura si es visible o posible edema muscular. Útil para diagnóstico y seguimiento.
  • Para diagnosticar la distensión del sóleo puede ser necesario realizar una RNM.
Diagnóstico diferencial
  • Trombosis venosa profunda.
  • Rotura del tendón de Aquiles.
  • Atrapamiento de la arteria poplítea.
  • Síndrome del sóleo.
  • Distensión del tibial posterior, flexor largo de los dedos y del 1º dedo.
Complicaciones
  • Trombosis venosa profunda.
  • Síndrome compartimental agudo.
  • Miositis osificante.
  • Atrofia y debilidad residual de la pantorrilla.


Foto 19. Pantorrilla: test de Thompson


Foto 20. Pantorrilla: sóleo

¿Cómo se tratan?


Esguinces




Algoritmo de manejo
EEII: extremidades inferiores; Rx: radiografía.

Terapia inmediata


  • Reposo, con ayuda de bastones en el caso de esguinces en miembros inferiores.
  • Frío local aplicado con hielo durante 15 o 20 minutos cada 2 o 3 horas en las primeras 48 horas o hasta que la inflamación disminuya. La crioterapia con hielo sigue siendo el método de enfriamiento de elección.
  • Compresión precoz con venda elástica para minimizar la inflamación.
  • El miembro afectado debe estar elevado para acelerar la reducción de la inflamación.
Medidas farmacológicas





Inmovilización
  • Grado I: no precisan inmovilización. Un vendaje elástico durante 4 o 5 días tras la lesión es suficiente, con inicio de deambulación precoz en el caso de esguinces de extremidades inferiores.
  • Grado II: los pacientes con un esguince moderado de la extremidad inferior van a precisar soporte (bastones/muletas) tras la lesión. La combinación de vendaje compresivo y férula de inmovilización durante 2-4 semanas debería ser suficiente.
    La tendencia actual se inclina más hacia los vendajes funcionales o inmovilización parcial que hacia la inmovilización total con férulas, ya que su uso de vendaje funcional es igualmente eficiente que la férula de inmovilización para el control del dolor y recuperación funcional de lesiones de esguince de tobillo grado II, incorporando una serie de ventajas a mayores: permite una revisión más temprana, favorece el regreso de los pacientes a sus actividades laborales en un tiempo más corto y supone un tratamiento más económico, por lo que son una excelente opción terapéutica para el manejo de esta patología (Catalán DE, 2018).
Anexo: vendajes funcionales de esguinces frecuentes


  • Grado III: el tratamiento de los esguinces severos es controvertido:
    • Pacientes jóvenes (<40 años) o deportistas, que requieren una alta funcionalidad articular y regresar a la actividad deportiva o laboral de forma precoz, se suele optar por corrección quirúrgica seguida de rehabilitación temprana.
    • Paciente mayor no deportista, con baja demanda funcional se prefiere el manejo conservador, con inmovilización con yeso o férula de 3 a 4 semanas y posteriormente iniciar fisioterapia (Cardozo DFR, 2015).
Rehabilitación


  • En las primeras 72 horas: fundamentalmente indicaremos ejercicios de activación muscular y estiramientos una vez haya cedido el dolor.
  • Después de las primeras 72 horas: además de ejercicios de movilidad y estiramiento, indicaremos ejercicios de fuerza, ejercicios de propiocepción y entrenamiento de actividad específica.
  • Fase final: es la fase de entrenamiento y los objetivos son que el paciente tenga un rango de movimiento completo, nulo dolor y 80% de fuerza comparada con la extremidad contralateral.
 Tabla 24. Ejercicios de rehabilitación.
  Tobillo Rodilla
Rehabilitación precoz (primeras 72 horas)
  • Movilizar activamente el tobillo a tolerancia, con elevación a 30º de la extremidad afectada (movimiento de flexión-extensión, inversión-eversión y circunducción hasta 10 repeticiones cada uno).
  • Movilizar activamente la rodilla a tolerancia, con elevación a 30º de la extremidad afectada y movimientos de flexión-extensión hasta 10 repeticiones.
Rehabilitación tardía Iniciar apoyo parcial con vendaje elástico compresivo.
  • Indicar ejercicios de propiocepción (rodar una botella, apoyar parcialmente la extremidad lesionada o arrugar una toalla con los dedos del pie).
  • Indicar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento a contrarresistencia (usando una resistencia contra el pie).
 Ejercicios de estiramiento para músculos flexores de rodilla a tolerancia, efectuar 10 repeticiones en 3 sesiones al día.
  • Realizar ejercicios de movilidad activa libre para la flexión de rodilla (en decúbito prono) y de extensión de rodilla (en posición sedente), efectuar 10 repeticiones en 3 sesiones al día.
  • Realizar ejercicios de fortalecimiento para músculos flexores de rodilla (en decúbito prono, con resistencia manual o con peso) y para músculos extensores de rodilla (en posición sedente, con resistencia manual o con peso), efectuar 10 repeticiones en 3 sesiones al día.
  • Reeducación de la marcha tanto en terreno regular como irregular en aquellos pacientes que presenten alteración de la misma.
  • Se debe indicar un programa de ejercicios en domicilio para complementar la rehabilitación, haciendo énfasis al paciente que éstos deben realizarse como se señala en el programa.

Cirugía



Ultrasonidos y otras terapias





 Tabla 25. Criterios de derivación.
Derivación a traumatología Derivación a rehabilitación
  • Fractura.
  • Luxación.
  • Esguince grado III.
  • Daño en sindesmosis.
  • Rotura tendinosa.
  • Herida penetrante en la articulación.
  • Diagnóstico incierto.
  • Esguince crónico a pesar de tratamiento rehabilitador adecuado.
  • Esguinces de repetición del mismo pie.
  • Esguinces del adulto grado III.
  • Mala recuperación funcional: limitación en la movilidad completa (rigidez) y/o inseguridad al caminar (inestabilidad).

Seguimiento
  • Esguince grado I: revisión a los 7-10 días. Se valora el dolor espontáneo y a la palpación, la tumefacción articular y la movilidad activa y pasiva. Si la exploración es normal se da el alta recomendando los ejercicios de potenciación de la musculatura y el uso de una tobillera.
  • Esguince grado II: revisión en 1-2 semanas para valorar posible cambio a tratamiento rehabilitador funcional.
  • Esguince grado III: igual que grado II salvo que estará en seguimiento por el servicio de traumatología.
Distensiones musculares



Terapia inmediata





Tratamiento farmacológico



Rehabilitación
  • Rehabilitación precoz: es muy importante la movilización precoz y progresiva a partir del 3º-5º día. Tras la inmovilización inicial, se debe comenzar con la realización de ejercicios isométricos y estiramientos llegando a la intensidad máxima hasta aparición del dolor. En esta fase también está indicada la aplicación de calor o tratamiento de contraste de frío-calor con estiramientos activos y pasivos dentro de los límites del dolor.
  • Rehabilitación tardía: orientada a la reinserción en la actividad física habitual del paciente. Se inicia a partir del 7º día aproximadamente, a partir del cual se va incorporando progresivamente mayor intensidad y complejidad a los ejercicios tanto de incremento de la carrera continua y los de estiramientos, como de fortalecimiento muscular.


Tratamiento quirúrgico


  • Distensiones musculares de grado III o desinserción muscular completa.
  • Distensiones de grado II complicadas (cuando más del 50% del vientre muscular está desgarrado).
  • Gran hematoma intramuscular.
  • Cuando la separación entre los extremos lesionados es muy grande.
Otras terapias



Seguimiento

¿Cómo se tratan?


Esguinces




Algoritmo de manejo
EEII: extremidades inferiores; Rx: radiografía.

Terapia inmediata


  • Reposo, con ayuda de bastones en el caso de esguinces en miembros inferiores.
  • Frío local aplicado con hielo durante 15 o 20 minutos cada 2 o 3 horas en las primeras 48 horas o hasta que la inflamación disminuya. La crioterapia con hielo sigue siendo el método de enfriamiento de elección.
  • Compresión precoz con venda elástica para minimizar la inflamación.
  • El miembro afectado debe estar elevado para acelerar la reducción de la inflamación.
Medidas farmacológicas





Inmovilización
  • Grado I: no precisan inmovilización. Un vendaje elástico durante 4 o 5 días tras la lesión es suficiente, con inicio de deambulación precoz en el caso de esguinces de extremidades inferiores.
  • Grado II: los pacientes con un esguince moderado de la extremidad inferior van a precisar soporte (bastones/muletas) tras la lesión. La combinación de vendaje compresivo y férula de inmovilización durante 2-4 semanas debería ser suficiente.
    La tendencia actual se inclina más hacia los vendajes funcionales o inmovilización parcial que hacia la inmovilización total con férulas, ya que su uso de vendaje funcional es igualmente eficiente que la férula de inmovilización para el control del dolor y recuperación funcional de lesiones de esguince de tobillo grado II, incorporando una serie de ventajas a mayores: permite una revisión más temprana, favorece el regreso de los pacientes a sus actividades laborales en un tiempo más corto y supone un tratamiento más económico, por lo que son una excelente opción terapéutica para el manejo de esta patología (Catalán DE, 2018).
Anexo: vendajes funcionales de esguinces frecuentes


  • Grado III: el tratamiento de los esguinces severos es controvertido:
    • Pacientes jóvenes (<40 años) o deportistas, que requieren una alta funcionalidad articular y regresar a la actividad deportiva o laboral de forma precoz, se suele optar por corrección quirúrgica seguida de rehabilitación temprana.
    • Paciente mayor no deportista, con baja demanda funcional se prefiere el manejo conservador, con inmovilización con yeso o férula de 3 a 4 semanas y posteriormente iniciar fisioterapia (Cardozo DFR, 2015).
Rehabilitación


  • En las primeras 72 horas: fundamentalmente indicaremos ejercicios de activación muscular y estiramientos una vez haya cedido el dolor.
  • Después de las primeras 72 horas: además de ejercicios de movilidad y estiramiento, indicaremos ejercicios de fuerza, ejercicios de propiocepción y entrenamiento de actividad específica.
  • Fase final: es la fase de entrenamiento y los objetivos son que el paciente tenga un rango de movimiento completo, nulo dolor y 80% de fuerza comparada con la extremidad contralateral.
 Tabla 24. Ejercicios de rehabilitación.
  Tobillo Rodilla
Rehabilitación precoz (primeras 72 horas)
  • Movilizar activamente el tobillo a tolerancia, con elevación a 30º de la extremidad afectada (movimiento de flexión-extensión, inversión-eversión y circunducción hasta 10 repeticiones cada uno).
  • Movilizar activamente la rodilla a tolerancia, con elevación a 30º de la extremidad afectada y movimientos de flexión-extensión hasta 10 repeticiones.
Rehabilitación tardía Iniciar apoyo parcial con vendaje elástico compresivo.
  • Indicar ejercicios de propiocepción (rodar una botella, apoyar parcialmente la extremidad lesionada o arrugar una toalla con los dedos del pie).
  • Indicar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento a contrarresistencia (usando una resistencia contra el pie).
 Ejercicios de estiramiento para músculos flexores de rodilla a tolerancia, efectuar 10 repeticiones en 3 sesiones al día.
  • Realizar ejercicios de movilidad activa libre para la flexión de rodilla (en decúbito prono) y de extensión de rodilla (en posición sedente), efectuar 10 repeticiones en 3 sesiones al día.
  • Realizar ejercicios de fortalecimiento para músculos flexores de rodilla (en decúbito prono, con resistencia manual o con peso) y para músculos extensores de rodilla (en posición sedente, con resistencia manual o con peso), efectuar 10 repeticiones en 3 sesiones al día.
  • Reeducación de la marcha tanto en terreno regular como irregular en aquellos pacientes que presenten alteración de la misma.
  • Se debe indicar un programa de ejercicios en domicilio para complementar la rehabilitación, haciendo énfasis al paciente que éstos deben realizarse como se señala en el programa.

Cirugía



Ultrasonidos y otras terapias





 Tabla 25. Criterios de derivación.
Derivación a traumatología Derivación a rehabilitación
  • Fractura.
  • Luxación.
  • Esguince grado III.
  • Daño en sindesmosis.
  • Rotura tendinosa.
  • Herida penetrante en la articulación.
  • Diagnóstico incierto.
  • Esguince crónico a pesar de tratamiento rehabilitador adecuado.
  • Esguinces de repetición del mismo pie.
  • Esguinces del adulto grado III.
  • Mala recuperación funcional: limitación en la movilidad completa (rigidez) y/o inseguridad al caminar (inestabilidad).

Seguimiento
  • Esguince grado I: revisión a los 7-10 días. Se valora el dolor espontáneo y a la palpación, la tumefacción articular y la movilidad activa y pasiva. Si la exploración es normal se da el alta recomendando los ejercicios de potenciación de la musculatura y el uso de una tobillera.
  • Esguince grado II: revisión en 1-2 semanas para valorar posible cambio a tratamiento rehabilitador funcional.
  • Esguince grado III: igual que grado II salvo que estará en seguimiento por el servicio de traumatología.
Distensiones musculares



Terapia inmediata





Tratamiento farmacológico



Rehabilitación
  • Rehabilitación precoz: es muy importante la movilización precoz y progresiva a partir del 3º-5º día. Tras la inmovilización inicial, se debe comenzar con la realización de ejercicios isométricos y estiramientos llegando a la intensidad máxima hasta aparición del dolor. En esta fase también está indicada la aplicación de calor o tratamiento de contraste de frío-calor con estiramientos activos y pasivos dentro de los límites del dolor.
  • Rehabilitación tardía: orientada a la reinserción en la actividad física habitual del paciente. Se inicia a partir del 7º día aproximadamente, a partir del cual se va incorporando progresivamente mayor intensidad y complejidad a los ejercicios tanto de incremento de la carrera continua y los de estiramientos, como de fortalecimiento muscular.


Tratamiento quirúrgico


  • Distensiones musculares de grado III o desinserción muscular completa.
  • Distensiones de grado II complicadas (cuando más del 50% del vientre muscular está desgarrado).
  • Gran hematoma intramuscular.
  • Cuando la separación entre los extremos lesionados es muy grande.
Otras terapias



Seguimiento

¿Qué complicaciones podemos tener?




 Tabla 26. Complicaciones de las lesiones en partes blandas.
Agudas
  • Hemorragia.
  • Lesiones vasculonerviosas.
  • Síndrome compartimental: en esguinces graves o roturas musculares completas que requieran tratamiento quirúrgico con posterior inmovilización con yeso, se puede producir edema suficiente como para aumentar la presión tisular de las diferentes aponeurosis que interrumpan la irrigación y perfusión tisular, amenazando así la viabilidad de la extremidad.
A largo plazo, sobre todo en esguinces, en general por curación deficiente
  • Inestabilidad.
  • Rigidez y alteración de la amplitud de movimiento: articulaciones como codo, hombro y rodilla son más propensas a la rigidez postraumática.
  • Artrosis: más a largo plazo, las lesiones que producen inestabilidad articular predisponen a lesiones intraarticulares repetitivas que dañan el cartílago articular, favoreciendo la aparición de artrosis.
Más en distensiones
  • Recidivas.
  • Formación de cicatrices dolorosas.
  • Encapsulamiento o calcificación del hematoma.
  • Hernia muscular, la cual si es dolorosa puede requerir tratamiento quirúrgico.

¿Podemos hacer prevención primaria y secundaria?




 Tabla 27. Medidas preventivas.
Población general, esguinces y lesiones musculares
  • Uso de calzado protector durante actividades físicas que ejerzan una tensión sobre el tobillo u otras articulaciones.
  • Usar un calzado que se ajuste al pie de forma correcta y evitar tacones altos.
  • Calentar previamente a la práctica deportiva y realizar estiramientos tras ella.
  • No practicar deportes o actividades para las cuales no se ha entrenado.
Lesiones musculares
  • Realizar ejercicios de fortalecimiento muscular.
  • Calentar y estirar los músculos antes y después del esfuerzo físico.
  • Realizar descansos durante la práctica deportiva.
  • Masajes musculares.

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Autores

  • Patricia Añón Varela
 Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
  • Yaiza de Paz Amoedo
 Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
  • Leticia Seoane Fernández
 Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
  • Ramón Veras Castro
 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Servicio de Atención Primaria de San José. Servizo Galego de Saúde. A Coruña. España.

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