Guías Fisterra : Enfermedad por reflujo gastroesofágico en adultos

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¿De qué hablamos?




ERGE y entidades asociadas

Hipersensibilidad al reflujo:

ERGE y dispepsia:
  • El síndrome típico de pirosis y regurgitación que no se asocia a otros síntomas abdominales, o bien que persiste tras la erradicación de Helicobacter Pylori (HP).
  • Las manifestaciones extraesofágicas en las que los estudios confirman que el reflujo es el causante de las mismas.
  • Las lesiones de la mucosa esofágica secundarias al reflujo.

¿Cuáles son las causas?



  • Incompetencia de los mecanismos antirreflujo:
    • Factores anatómicos que afectan tanto a los pliegues mucosos como a la integridad del ángulo de His.
    • Factores que afectan al EEI:
      • Reflujo por aumento transitorio de la presión intraabdominal (RTEEI) con presión normal del EEI. Es el mecanismo más frecuentemente implicado.
      • Reflujo espontáneo por EEI hipotenso, asociado a la deglución. Es el mecanismo principal en pacientes con hernia de hiato (HH).
  • Alteraciones del aclaramiento esofágico. La disminución de la peristalsis esofágica y la reducción de la salivación afectan el adecuado aclaramiento esofágico, favoreciendo el desarrollo de la enfermedad.
  • Composición y volumen del contenido gástrico. El jugo gástrico es una mezcla de ácido, bilis y enzimas, pero es el ácido el principal causante de los síntomas de reflujo y de la esofagitis. Parece importante el papel que puede jugar el acid pocket («bolsillo ácido»), zona superior del fundus gástrico, localizada junto a la unión esofagogástrica (UEG) que habitualmente no es tamponada por los alimentos y permanece en situación de acidez. En pacientes con ERGE este bolsillo es de mayor tamaño y está más próximo al EEI. En situaciones de incompetencia del esfínter este bolsillo ácido puede desencadenar la sintomatología.
  • Alteración de la resistencia de la mucosa esofágica.
  • Hipersensibilidad al reflujo. Algunos pacientes tienen una exposición esofágica al ácido cuantitativamente normal pero manifiestan clínica de pirosis en relación con esos episodios de reflujo “fisiológico”. Estos pacientes, según los criterios de Roma IV, deben ser diagnosticados de hipersensibilidad al reflujo, incluido entre los trastornos esofágicos funcionales, y excluidos del diagnóstico de ERGE. En el otro extremo estarían los pacientes con esófago de Barrett (EB), donde se ha demostrado una hiposensibilidad esofágica que explicaría la menor sintomatología a pesar de lesiones esofágicas más severas.
Factores de riesgo para la ERGE



Obesidad:

Tabaco:

Ejercicio físico:

Hernia de hiato:acid pocket

Medicamentos:



Dieta:

Alcohol:agudo o crónico

Factores genéticos:

Infección por Helicobacter pylori (HP):

¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?





Clasificación de Montreal de la ERGE

Síntomas esofágicos

Síndrome típico:

Síndrome de dolor torácico por reflujo: 

Síntomas extraesofágicos

Síndrome de la tos por reflujo: 

Síndrome del asma por reflujo: 

Síndrome de laringitis por reflujo: 

faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática y otitis media recidivante

¿Cómo se diagnostica?


Clínica

pirosisregurgitación

Cuestionarios

Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire

 Tabla 1. Cuestionario GERDQ (versión en español) (Moreno Eloa-Olaso C, 2002).
  Nunca 1 día 2-3 días 3-4 días
1. ¿En la última semana cuántos días ha tenido sensación de quemazón o ardor en el pecho? 0 1 2 3
2. ¿En la última semana cuántos días ha notado que el contenido del estómago le ha subido a la garganta o a la boca? 0 1 2 3
3. ¿En la última semana cuántos días ha sentido dolor en la boca del estómago? 3 2 1 0
4. ¿En la última semana cuántos días ha tenido náuseas o ganas de vomitar? 3 2 1 0
5. ¿En la última semana cuántas noches ha tenido problemas para dormir bien a causa de tener ardores o por notar que el contenido del estómago le subía a la garganta o a la boca? 0 1 2 3
6. ¿En la última semana cuántos días ha tomado alguna medicación, aparte de la que le recetó el médico, (como Almax®, sales de frutas o digestivo Rennie®), por tener ardor o por notar que el contenido del estómago le subía a la garganta o a la boca? 0 1 2 3
El cuestionario utiliza una escala Likert (0-3) para puntuar mediante 4 preguntas la predicción de la frecuencia de la presentación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (pirosis, regurgitación, alteración del sueño por los síntomas típicos de reflujo y consumo de medicación no prescrita para estos síntomas) y una puntuación en orden inverso Likert (3-0) para dos síntomas negativos para la predicción de ERGE (dolor epigástrico y náuseas), dando un rango de puntuación de 0-18.

Ensayo terapéutico con IBP



Endoscopia digestiva alta (EDA)


  • Presencia de signos o síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, hemorragia digestiva, pérdida de peso, anemia o vómitos recidivantes).
  • Ausencia de respuesta al tratamiento con IBP durante 8 semanas.
  • Seguimiento de pacientes con endoscopia previa y con hallazgos de esofagitis grave o EB.
  • Pacientes con varios factores de riesgo para EB.


Otras pruebas complementarias






¿Cómo se trata?




1. Cambios en el estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas





2. Fármacos

Antiácidos, alginatos y protectores de la mucosa
  • Antiácidos: han demostrado ser superiores a placebo en el control de los síntomas de ERGE, pero no tienen efecto sobre la curación de la mucosa (Weberg R, 1989). Presentan un inicio de acción rápido pero de corta duración. El uso exclusivo de antiácidos queda actualmente restringido al tratamiento de algunos episodios leves de pirosis, y pueden ser también útiles para tratar síntomas ocasionales de reflujo en pacientes en tratamiento con IBP.
  • Alginatos: desplazan caudalmente el bolsillo ácido del estómago. Mayor eficacia en los síntomas posprandiales. La combinación de antiácidos y alginatos es más eficaz que los antiácidos solos (Leiman DA, 2017).
  • Protectores de la mucosa:
    • Sucralfato: se adhiere a la superficie mucosa y ha demostrado ser superior a placebo en la curación de la esofagitis (Simon B, 1996). Presenta una duración de acción corta y eficacia limitada en comparación con otros tratamientos, por lo que su uso actualmente se limita al tratamiento de la ERGE durante el embarazo.
    • La combinación de ácido hialurónico, sulfato de condroitina y poloxamero ha demostrado ser más eficaz que el placebo para aliviar los síntomas de reflujo en pacientes sin otros tratamientos (Palmieri B, 2013) y en pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IBP (Savarino V, 2017).
Antagonistas de los receptores de histamina 2 (anti-H2)

2
  • Como tratamiento sintomático puntual para el alivio rápido de los síntomas.
  • En pautas de tratamiento descendente para suspender los IBP.
  • Para el tratamiento del escape ácido nocturno, definido por pH-metría y que tenga asociación con los síntomas.
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)



2

 Tabla 2. Dosis equipotentes de IBP (Bonis Sanz J, 2012; Vallés Fernández R, 2014).
IBP Dosis baja Dosis estándar Dosis alta
Omeprazol 10 mg/día 20 mg/día 40 mg/día
Lansoprazol 15 mg/día 30 mg/día 60 mg/día
Pantoprazol 20 mg/día 40 mg/día 80 mg/día
Rabeprazol 10 mg/día 20 mg/día 40 mg/día
Esomeprazol 10 mg/día 20 mg/día 40 mg/día





Otros fármacos
  • Procinéticos: no se recomienda el tratamiento con procinéticos en la ERGE, a menos que haya evidencia objetiva de gastroparesia (Katz PO, 2022).
  • Baclofeno: disminuye tanto el reflujo ácido como el no ácido y puede ser de utilidad en casos de ERGE refractaria a IBP. No obstante, su uso está limitado por los efectos secundarios (Katz PO, 2022).
3. Tratamiento quirúrgico










¿Cuáles son las complicaciones?






Esofagitis



 Tabla 3. Clasificación endoscópica de la esofagitis.
Clasificación de Los Ángeles (Armstrong D, 1996) Clasificación de Savary-Miller modificada (Savary M, 1978)
Grado A Una o varias lesiones mucosas <5 mm Grado I Lesión única, erosiva o exudativa, oval o lineal que afecta a un solo pliegue
Grado B Al menos una lesión mucosa >5 mm sin continuidad entre la parte más prominente de dos pliegues mucosos Grado II Múltiples lesiones no circunferenciales, erosivas o exudativas que afectan a más de un pliegue, con o sin confluencia
Grado C Al menos una lesión mucosa con continuidad entre la parte más prominente de varios pliegues mucosos pero no circunferencial Grado III Lesión erosiva o exudativa circunferencial
Grado D Lesión mucosa circunferencial Grado IV Lesiones crónicas: úlcera, estenosis o esófago corto, solas o asociadas a lesiones de grados I-III
    Grado V Esófago de Barrett, aislado o asociado a lesiones de grados I-III

Estenosis



Esófago de Barrett




  • ERGE crónica (clínica durante más de 5 años).
  • Edad >50 años.
  • Sexo masculino.
  • Hábito tabáquico.
  • Obesidad central.
  • Etnia caucásica.
  • Antecedentes familiares en primer grado de EB o adenocarcinoma de esófago.

Estrategia terapéutica en atención primaria




Pirosis ocasional leve sin criterios de ERGE

2

Síndrome típico de ERGE





ERGE con esofagitis leve



ERGE con esofagitis grave o EB



ERGE y síntomas atípicos (dolor torácico y síntomas extraesofágicos)





ERGE refractaria



ERGE recurrente y terapia de mantenimiento









ERGE y embarazo

2

Algoritmo de manejo de la ERGE en atención primaria



Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la ERGE en atención primaria
EDA: endoscopia digestiva alta; EB: esófago de Barrett; D.E.: dosis estándar; D.D.: dosis doble; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; IBP: inhibidor de la bomba de protones.

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Más en la red

  • Alcedo J, coordinador. Documento de actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en el adulto. Asociación Española de Gastroenterología (AEG). Texto completo
  • Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. PubMed PMID: 34807007. Texto completo
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Autores

  • José Antonio Tarrazo Suárez
 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
  • Andrea Fernández Pérez
 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
(1) Centro de Salud Siero-Sariego. Área Sanitaria IV. Servicio de Salud del Principado de Asturias. España.
(2) Área Sanitaria IV. Servicio de Salud del Principado de Asturias. España.

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