Guías Fisterra : Enfermedad diverticular: diverticulosis y diverticulitis

Algoritmo 1. Clasificación de la enfermedad diverticular
ED: enfermedad diverticular.

• Edad: presente en 10% de la población mayor de 45 años y en el 65% de los mayores de 70 años (McSweeney W, 2017).
• Sexo: la ED es más frecuente en varones por debajo de los 50 años y por encima de los 70 años en mujeres (Cuomo R, 2014).
• La colitis segmentaria asociada a la diverticulosis es más frecuente en varones mayores de 50 años (Rezapour M, 2018).
• Variaciones geográficas: las naciones occidentalizadas tienen una prevalencia del 5-45% dependiendo de los métodos diagnósticos utilizados y de la edad de la población. En estos casos predomina la localización en el lado izquierdo (la localización en el lado derecho representa solo el 15% de los casos). En Asia la prevalencia de la enfermedad es menor que en occidente, entre el 13 y el 25%, con una localización en colon derecho en el 52,3% de los casos (Pemberton JH, 2021; Wang FW, 2015).

¿Cuáles son las causas?

• Ingesta de fibra en la dieta: se cree que una dieta baja en fibra predispone al desarrollo de la enfermedad, aunque no se ha confirmado en todos los estudios. Sí que existen algunos estudios que han demostrado la relación entre una dieta baja en fibra y mayor riesgo de enfermedad diverticular sintomática y sus complicaciones. Algunos autores han observado menos frecuencia de la enfermedad en personas vegetarianas.
• Otros factores de la dieta: no hay aumento del riesgo asociado a cafeína o alcohol. Sí parece haber un riesgo aumentado de diverticulitis perforada y absceso diverticular en los pacientes fumadores. Existe aumento del riesgo de ED sintomática con dietas caracterizadas por alta ingesta de grasa total o carne roja y baja ingesta de fibra en la dieta. Algunos estudios han demostrado que el consumo de nueces, maíz, palomitas, etc., no se relaciona con un aumento del riesgo de padecer una ED ni ninguna de sus complicaciones.
• Obesidad: existe asociación entre obesidad en hombres menores de 40 años y el desarrollo de diverticulitis aguda y sangrado diverticular.
• Alteración de la microbiota intestinal: existen estudios que indican que el microbioma intestinal es diferente en pacientes con y sin enfermedad diverticular. Son necesarios más estudios para aclarar el papel de la microbiota intestinal en el desarrollo de la enfermedad diverticular (Strate LL, 2019).
• Vitamina D: existen algunos estudios que han encontrado relación estadísticamente significativa entre niveles séricos bajos de vitamina D y el riesgo de diverticulitis complicada. La relación del déficit de vitamina D con la patogénesis de la enfermedad diverticular no es clara y son necesarios más estudios para comprobar esta relación.
• Actividad física: la falta de ejercicio físico intenso puede ser factor de riesgo para el desarrollo de ED. La disminución del riesgo con el ejercicio físico está relacionada con actividad intensa como correr.
• Cambios en la motilidad del colon: algunos estudios han observado una propagación anormal segmentaria de la actividad motora del colon en algunos pacientes con ED a pesar de que por el momento se desconoce su relación directa con la enfermedad. También se han encontrado anormalidades en los neurotransmisores en muestras de colon obtenidas de resecciones quirúrgicas. Todos estos cambios refuerzan la relación de los cambios neuroanatómicos con el desarrollo de la ED.
• Factores genéticos: se cree que están implicados en la mayor prevalencia de ED derecha en población asiática. Además, existen algunas alteraciones genéticas que afectan al tejido conectivo, como el síndrome de Ehler-Danlos, el síndrome de Marfan, la poliquistosis renal y la triada de Saint (cálculos biliares, diverticulosis colónica y hernia de hiato en población anciana) que se han asociado a una alta predisposición a padecer ED (Cuomo R, 2014; Vermeulen J, 2010).

• AINEs: varios estudios han demostrado que aumentan el riesgo de diverticulitis aguda, perforación y sangrado diverticular (Cuomo R, 2014).
• Aspirina: algunos estudios han demostrado que aumenta el riesgo de sangrado diverticular (Cuomo R, 2014).
• Tabaco: no aumenta el riesgo de padecer una ED pero sí el de complicaciones (Cuomo R, 2014; Elisei W, 2016).
• Los pacientes inmunodeprimidos (trasplantes, quimioterapia, fármacos inmunosupresores como los corticoesteroides) tienen mayor riesgo de perforación y diverticulitis complicada y además con mayor frecuencia presentan dificultades diagnósticas al presentar cuadros menos sintomáticos por el menor desarrollo de signos inflamatorios.
• Opiáceos: enlentecen el tránsito intestinal, lo que aumenta la exposición a factores patógenos como las bacterias, y aumentan la presión intracolónica. Se han asociado con un mayor riesgo de perforación diverticular (Cuomo R, 2014).

¿Cuál es la clínica de la enfermedad diverticular?

¿Cómo se diagnostica?

• Analítica: hemograma y bioquímica básica suelen ser normales. En las diverticulitis suele haber leucocitosis y aumento de polimorfonucleares. La proteína C reactiva se encuentra elevada en las enfermedades inflamatorias agudas y los valores normales son raros en pacientes con diverticulitis. Además, puede ser útil para diferenciar la ED complicada de la no complicada (Lopez DE, 2010).
• Radiografía simple de tórax y abdomen: puede ser útil para descartar otras causas de dolor abdominal y la existencia de posibles complicaciones.
• Ecografía abdominal: útil en pacientes con dolor en hemiabdomen derecho, para descartar otras posibles patologías (patología ovárica, apendicitis, etc.). Puede detectar la diverticulitis en el 94% de los casos (operador dependiente) y puede ser útil para disminuir la exposición a radiación, sobre todo en pacientes con cuadros recidivantes (Strate LL, 2019).
• TAC: se considera el método de elección para el diagnóstico de diverticulitis y para el seguimiento de su evolución y aparición de posibles complicaciones, con una alta sensibilidad (94%) y especificidad (99%) (Pemberton JH, 2021). Debe considerarse su realización para confirmar el diagnóstico de diverticulitis en pacientes que no tengan pruebas de imagen previas, para excluir complicaciones en el caso de pacientes con cuadros severos y en los casos de no mejoría con el tratamiento, pacientes inmunocomprometidos, con múltiples recurrencias o si se está contemplando la posibilidad de cirugía (Peery AF, 2021). La clasificación de la diverticulitis más utilizada, en función de los hallazgos en el TAC, es la clasificación de Hinchey o Hinchey modificada (tabla 1) (Tochigi T, 2017; Hanna MH, 2021):
  
  

  Tabla 1. Clasificación de Hinchey y Hinchey modificada.
  Clasificación de Hinchey		Clasificación de Hinchey modificada		Hallazgos del TAC
  		Estadio 0	Diverticulitis clínicamente leve.	Divertículos con o sin engrosamiento de la pared del colon.
  Estadio I	Absceso pericólico o flemón.	Estadio Ia	Inflamación pericólica confinada e inflamación flemonosa.	Engrosamiento de la pared colónica con reacción inflamatoria en tejido graso pericólico.
  		Estadio Ib	Formación de abscesos (<5 cm) en la proximidad del proceso inflamatorio primario.	Alteraciones como en estadio Ia + formación de abscesos pericólicos o mesocólicos.
  Estadio II	Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal.	Estadio II	Absceso intraabdominal, pélvico o retroperitoneal, absceso a distancia del proceso inflamatorio primario.	Alteraciones como en estadio Ia + formación de abscesos a distancia (la mayoría abscesos pélvicos o entre asas).
  Estadio III	Peritonitis purulenta generalizada.	Estadio III	Peritonitis purulenta generalizada.	Aire libre con líquido libre local o generalizado y posible engrosamiento del peritoneo (sin comunicación abierta con la luz intestinal).
  Estadio IV	Pertitonitis fecal generalizada.	Estadio IV	Peritonitis fecal.	Perforación libre, comunicación abierta con luz intestinal.

  
  La World Society of Emergency Surgery ha propuesto una nueva clasificación basada en los hallazgos del TAC (tabla 2) (Fugazzola P, 2022):
  
  

  Tabla 2. Clasificación de la World Society of Emergency Surgery.

  A. Diverticulitis no complicada.

  0. Divertículos, engrosamiento de la pared, aumento de la densidad de la grasa pericólica.

  B. Diverticulitis complicada.

  1. Burbujas de aire pericólico o pequeña cantidad de líquido pericólico sin absceso (a menos de 5 cm del segmento intestinal inflamado).

  1B. Absceso ≤4 cm.

  2A. Absceso >4 cm.

  2B. Gas a distancia (a más de 5 cm del segmento intestinal inflamado).

  3. Líquido difuso sin gas libre distante.

  4. Líquido difuso con gas libre distante.

  
  La clasificación de Hinchey modificada añade un nuevo estadio, el 0, en el caso de las diverticulitis clínicamente leves y separa el estadio I en Ia y Ib en función de si solo existe inflamación o ya existe absceso. La clasificación WSES divide la diverticulitis en no complicadas y complicadas y, en el caso de las complicadas, además disminuye el tamaño del absceso a mayor de 4 cm para considerarlo ya estadio 2. Además, realiza la diferenciación entre estadio III y IV en función de si existe o no gas libre distante (que en la clasificación de Hinchey se consideraban estadio III).
  Según el estudio DIABOLO las colecciones de líquido y, en menor medida, la longitud del segmento de colon inflamado, en las imágenes del TAC pueden servir de factores predictivos de un curso complicado de la enfermedad en pacientes con una diverticulitis no complicada. Estos hallazgos pueden ayudar a seleccionar a pacientes no candidatos a tratamiento ambulatorio o sin antibióticos (Van Dijk ST, 2017).
• Enema de bario: contraindicado en episodio agudo por riesgo de extravasación de material en caso de perforación.
• Colonoscopia: anteriormente se recomendaba siempre la realización de una colonoscopia tras un episodio de diverticulitis para descartar la presencia de un cáncer de colon subyacente. Algunos estudios han demostrado que padecer una diverticulitis no complicada no aumenta el riesgo de ser diagnosticado de cáncer de colon. Otros estudios, sin embargo, han demostrado mayor riesgo de cáncer de colon en pacientes con cuadros de diverticulitis aguda complicada (fístula, absceso, peritonitis) (McSweeney W, 2017). En general se recomienda realizar una colonoscopia después de una diverticulitis si el paciente no ha realizado una recientemente, después de una diverticulitis no complicada con anomalías en las pruebas de imagen o cursos atípicos y después de todas las diverticulitis complicadas. Cuando está indicada debe realizarse entre 6-8 semanas tras el episodio agudo de diverticulitis; antes está contraindicada por aumento del riesgo de perforación (Balk EM, 2022; Hall J, 2020; Peery AF, 2021; Pemberton JH, 2016; Qaseem A, 2022; Rottier SJ, 2019; Strate LL, 2019).

• Aparato digestivo: incluiría enfermedad ulcerosa complicada, apendicitis aguda y peritonitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), cáncer colorrectal, patología de la vesícula biliar y del páncreas, hernias incarceradas, infartos mesentéricos y colitis isquémica, colitis pseudomembranosa, obstrucción intestinal y síndrome del intestino irritable.
• Aparato genito-urinario: incluiría cistitis, enfermedad renal, quistes, abscesos, neoplasias y torsión de ovario, embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria pélvica.

Algoritmo 2. Algoritmo de diagnóstico

¿Cómo se trata?

• Dieta: los datos de diversos estudios sugieren que existe una relación entre una dieta rica en fibra y menores tasas de enfermedad diverticular, menor número de complicaciones y menor tasa de hospitalizaciones y cirugía por este motivo. Por esto se recomienda una dieta rica en fibra tanto en la diverticulosis sintomática como en la asintomática (Cuomo R, 2014; Elisei W, 2016; McSweeney W, 2017; Peery AF, 2021; Pemberton JH, 2022).
• Actividad física: existen algunos estudios que han demostrado que la actividad física vigorosa, como correr, disminuye el riesgo de diverticulitis y sangrado diverticular. Además, se ha demostrado que el sedentarismo se asocia a un aumento del riesgo de diverticulosis no complicada. Por esto, podría estar indicado recomendar actividad física vigorosa en algunos pacientes después de una diverticulitis aguda (Rezapour M, 2018).
• Tratamiento farmacológico: no existe ninguna evidencia de que el tratamiento farmacológico sea eficaz en el caso de la enfermedad diverticular asintomática (Cuomo R, 2014). Dentro del tratamiento farmacológico de la diverticulosis sintomática encontramos:
  • Rifaximina: es un antibiótico no absorbible, de amplio espectro (actúa frente a gram positivos y gram negativos, aerobios y anaerobios). Algunos estudios demuestran que puede mejorar los síntomas de la enfermedad diverticular no complicada pero no ha demostrado que disminuya las recurrencias de la enfermedad por lo que no hay suficiente evidencia y serán necesarios más estudios para recomendar su uso generalizado (Peery AF, 2021; Rezapour M, 2018). En el caso de utilizarlo, la pauta sería un tratamiento cíclico con 800 mg cada 24 horas durante 7 días al mes.
  • 5-ASA: existen algunos estudios que han demostrado que puede mejorar los síntomas de la enfermedad, pero no hay estudios que demuestren que disminuya el número de recurrencias. Serán necesarios más estudios para poder hacer una recomendación firme sobre su uso. En el caso de utilizarlos la pauta sería 400-800 mg al día durante 10 días cada mese durante 12 meses (Carter F, 2017; Elisei W, 2016; Khan RMA, 2018; Peery AF, 2021; Picchio M, 2018; Rezapour M, 2018).
  • Probióticos: dado que en la patogenia de la enfermedad pueden jugar un papel las alteraciones de la flora intestinal peridiverticular, se han realizado algunos estudios con probióticos en los que se mostraron mejoría de los síntomas y períodos de remisión más prolongados. Sin embargo, se requieren estudios de mayor tamaño y controlados con placebo para establecer una recomendación (Elisei W, 2016). Algún estudio ha demostrado que los suplementos con Lactobacillus reuteri reducen el dolor abdominal y los marcadores de inflamación comparado con placebo. La combinación de Lactobacilli spp. y rifaximina parece efectiva para reducir las formas graves de diverticulitis y prevenir las recurrencias, además de reducir la necesidad de tratamiento quirúrgico (Comparato G, 2007; Di Mario F, 2006; Tursi A, 2006; Vermeulen J, 2010).

• Dieta: dieta líquida en paciente ambulatorio. Si no mejora en 2-3 días puede ser necesario el ingreso hospitalario y la administración de sueroterapia. Dieta rica en fibra tras la fase aguda.
• Antibioterapia (Hawkins AT, 2020; Peery AF, 2021):
  • Es necesario cubrir gérmenes GRAM (-) y anaerobios (E. coli y Bacteroides fragilis). En la mayoría de las ocasiones las pautas antibióticas son ambulatorias. Las pautas más utilizadas para cubrir los gérmenes implicados son fluorquinolona + metronidazol o amoxicilina - ác. clavulánico en monoterapia en pautas vía oral de 7-10 días:
    • Ciprofloxacino (500 mg/12h) + metronidazol (500 mg/8h).
    • Levofloxacino (750 mg/24 horas) + metronidazol (500 mg cada 8 horas).
    • Amoxicilina - ác. clavulánico (875/125 mg/8h).
  • Otras pautas vía oral son:
    • Trimetroprim - sulfametoxazol (160-800 mg cada 12 horas) + metronidazol (500 mg cada 8 horas).
    • Moxifloxacino 400 mg cada 24 horas.
  • En el caso de ser necesario tratamiento intravenoso, las pautas más utilizadas son:
    • Clindamicina / metronidazol + quinolona / cefalosporina de 3ª generación.
    • Ampicilina - sulbactam.
    • Piperacilina - tazobactam.
    • Ticarcilina - ác. clavulánico.
  • Si es necesario el uso de analgésicos opioides para el control del dolor debe utilizarse la meperidina porque la morfina causa espasmo colónico y puede empeorar el cuadro (Elisei W, 2016).

• Diverticulitis complicada en las imágenes del TAC.
• Diverticulitis no complicada en las imágenes del TAC, pero el paciente presenta algunas de las siguientes características:
  • Sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (Tª >38 ºC; frecuencia cardíaca >90 lpm; frecuencia respiratoria >20 rpm; leucocitos >12.000/ml o <4.000/ml; PCR >15 mg/dl).
  • Dolor abdominal intenso o peritonitis difusa o mal control del dolor.
  • Microperforación o flemón.
  • Edad >70 años.
  • Comorbilidades relevantes: DM con afectación de órgano diana, evento cardiovascular reciente (IAM, angor, insuficiencia cardíaca), descompensación reciente de enfermedad hepática crónica, enfermedad renal en etapa terminal.

Algoritmo 3. Algoritmo de tratamiento
ED: enfermedad diverticular.

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