Guías Fisterra : Efectos secundarios del tratamiento oncológico

• Higiene bucal adecuada, incluida la eliminación de dentaduras postizas, limpieza atraumática y enjuagues orales suaves, debe realizarse cada cuatro horas.
  • La solución salina y el bicarbonato de sodio son enjuagues que pueden ser útiles para mantener la higiene bucal y mejorar la comodidad del paciente (media cucharadita de sal y una cucharadita de bicarbonato de sodio en un litro de agua) (Elad S, 2020).
  • El peróxido de hidrógeno (diluido 1:1 con solución salina o agua) se puede usar para desbridamiento suave puntual (no de forma crónica).
• Enjuagues con anestésicos tópicos: lidocaína (viscosa, ungüentos, aerosoles), benzocaína (aerosoles y geles), clorhidrato de diclonina al 0,5 o 1,0% y la solución de difenhidramina.
  • Es posible utilizar fórmulas magistrales donde se combinen anestésicos tópicos con agentes de limpieza y/o recubrimiento de las mucosas, como los astringentes/anticolinérgicos (bicarbonato de sodio, difenhidramina), antiácidos y/o protectores de la mucosa (hidróxido de magnesio y aluminio).
• Analgésicos opioides por vía tópica (sulfato de morfina 0,2%), oral y transdérmica (fentanilo). El uso de la morfina tópica (probablemente) debería limitarse a los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben QTRT (Elad S, 2020).
• En pacientes con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tópica o antifúngicos orales. No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar con los antifúngicos.

• Higiene bucal adecuada: utilización de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios (solución salina 0,9%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con alcohol).
• Hidratación de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de algodón.
• Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados.
• Evitar verduras crudas, frutas verdes y bebidas gaseosas.
• Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados.
• Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar añadir alimentos con alto contenido en proteínas (queso, clara de huevo, pollo), grasas (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono (miel, zumos).
• La suplementación nutricional con glutamina (aminoácido no esencial presente en alimentos lácteos, carnes, espinacas, guisantes, alubias, soja, miso, frutos secos, plátanos y huevos) parece disminuir la mucositis secundaria a QTRT.

• Xerostomía, o boca seca, puede provocar disfagia y odinofagia. El tratamiento es sintomático con enjuagues bucales o sustitutos de la saliva (ver guía “ Control de síntomas en cuidados paliativos”).
• Hemorragia gingival, provocada por la trombocitopenia inducida por la QT (especialmente si el recuento de plaquetas cae por debajo de 15,000/mcL). Se pueden usar agentes hemostáticos locales; en algunos casos es necesario la transfusión de plaquetas (NCI, 2022).
• Alteraciones del gusto y el olfato (disgeusia), pueden conllevar baja ingesta y pérdida de apetito.

• Emesis aguda, aparece en las primeras 2 horas tras recibir la QT, alcanza su pico máximo a las 4-6 horas.
• Emesis retardada o diferida, se presentan después de las primeras 24 horas. Su factor de riesgo más importante es el mal control de la aguda.
• Emesis anticipatoria, se denomina así a la respuesta condicionada que se produce en pacientes que presentaron emesis en los ciclos previos de QT. Entre un 10-45% de los pacientes pueden presentar emesis anticipatoria.
• Emesis irruptiva, se presenta dentro de los 5 días siguientes a pesar de la adecuada profilaxis antiemética, necesitan tratamiento de rescate (30-40%).
• Emesis refractaria, no mejoran con el tratamiento.

• Metoclopramida. De utilizarse se recomienda no usar dosis de más de 130 mg durante un máximo de 5 días.
• Fenotiazinas (clorpromazina, levomepromazina).
• Butirofenonas (haloperidol).

• Utilizar alimentos fríos o a temperatura ambiente, de textura suave.
• Evitar fritos, ácidos o alimentos muy condimentados.
• Evitar beber en las comidas, tomando los líquidos en pequeños sorbos.
• Consumir los alimentos en pequeñas porciones varias veces al día.

• Evitar alimentos con lactosa, cafeína, bebidas con gas, alimentos grasos, alimentos ricos en fibra, picantes, alcohol.
• Ingerir abundantes líquidos (agua con azúcar y sal, bebidas isotónicas u otros aportes nutricionales para rehidratación oral), al menos 3 litros al día.
• Dieta con manzana, plátano, arroz y tostadas.

• Loperamida. Debe iniciarse con una dosis de 4 mg seguida de 2 mg cada 2-4 horas o después de cada deposición no formada (sin exceder 16 mg/día).
• Octreótida. Disminuye la secreción intestinal y prolonga su tránsito. Se utiliza en pacientes con refractariedad al tratamiento con loperamida con una dosis inicial de 100-150 mcg por vía subcutánea tres veces al día.
• La budesonida oral se podría valorar en diarrea refractaria a loperamida; no se recomienda su uso profiláctico.

• Se basa principalmente en el asesoramiento dietético (recomendaciones ya mencionadas previamente en “medidas no farmacológicas”).
• La profilaxis con antidiarreicos de forma rutinaria no está indicada.
• El uso de probióticos es controvertido.

Toxicidad hematológica

• Profilaxis primaria: recomendada en pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril. Se debe considerar su uso en los regímenes con riesgo intermedio si al menos cumplen uno de los siguientes: QT o RT previa, neutropenia persistente, afectación tumoral de la médula ósea, cirugía reciente y/o heridas abiertas, bilirrubina >2.0, aclaramiento de creatinina <50, >65 años recibiendo a dosis plenas la QT. Existen diferentes escalas que miden este riesgo (ver guía “ Neutropenia febril en el paciente oncológico”).
• Profilaxis secundaria: se realiza en pacientes que desarrollaron neutropenia febril en ciclos previos. Su objetivo es evitar reducir la dosis de QT cuando esto puede comprometer el pronóstico.
• Neutropenia sin fiebre: no se recomienda su uso de forma rutinaria.
• Neutropenia febril: su utilización no parece reducir la mortalidad, aunque sí la hospitalización y el tiempo de recuperación de los neutrófilos. En una revisión sistemática reciente, filgrastim ha demostrado disminuir la incidencia y duración de la neutropenia febril grave inducida por QT (Dale DC, 2018). Se podrían considerar en pacientes con un alto riesgo de complicaciones asociadas a la infección y/o que tengan factores de mal pronóstico: neutropenia esperada prolongada (>10 días) o profunda (<100 células/mcL), edad >65, neumonía u otras infecciones clínicamente documentadas, sepsis, infección fúngica invasiva, episodio previo de neutropenia febril u hospitalización en el momento del desarrollo de la fiebre.

• Pacientes con leucemia aguda o trasplante de médula ósea:
  • Plaquetas ≤10 x 10⁹/l.
  • 10-20 x 10⁹/l si existe sangrado, fiebre, mucositis severa, anormalidades de la coagulación, hiperleucocitosis.
• En pacientes con tumores sólidos se transfunden profilácticamente con cifras <10 x 10⁹/l, pero en tumores de vejiga o tumores necróticos puede ser necesario realizarlo con cifras de <20 x 10⁹/l.
• Si existe urgencia quirúrgica o es necesario realizar procedimientos diagnósticos invasivos, se realizará transfusión profiláctica si la cifra es <50 x 10⁹/l.

Toxicidad cutánea

• Toxicidad grado 1-2 (afectación del 10-30% del área corporal): no es necesario interrumpir el fármaco causante. Se debería añadir al tratamiento una tetraciclina (si no se había pautado de manera profiláctica previamente) durante 6 semanas, un corticoide de baja potencia y antihistamínicos en caso de prurito.
• Toxicidad grado 3-4 (afectación de más del 30% del área corporal e incapacitante para las actividades diarias): se recomienda el tratamiento con tetraciclinas en la misma manera que en el grado 1-2, con corticoides tópicos de alta potencia, y valorar el inicio de corticoesteroides orales (prednisona 0,5-1 mg/kg durante 7 días). Se recomienda detener el fármaco hasta retornar a grado 1. En casos más graves, se deberá valorar la asistencia a un dermatólogo y el uso de isotretinoína (Lacouture ME, 2021; Meloski B, 2009).

• Evitar el agua muy caliente (en lavado de manos o ducha) e irritantes cutáneos.
• Evitar fármacos antiacné.
• La luz solar en exceso, así como utilizar factor de protección solar ≥15 en exteriores.

Neurotoxicidad

• Neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ) (Lee JJ, 2006): es la más frecuente y se manifiesta como parestesias en manos y pies, así como hiporreflexia. Ocasionalmente pueden producir parestesias periorales, y neuropatía motora en los casos más graves. Los derivados de taxanos (paclitaxel, docetaxel, nabpaclitaxel, cabazitaxel) son los fármacos que inducen NPIQ con mayor frecuencia. El cisplatino, carboplatino, vincristina, talidomida, eribulina e inhibidores del proteosoma como bortezomib son otros fármacos causantes de esta toxicidad.
• Ototoxicidad: clínicamente se manifiesta en forma de hipoacusia neurosensorial de altas frecuencias, siendo bilateral e irreversible en muchas ocasiones. Se puede asociar con tinnitus y vértigo periférico (Rademaker-Lakhai JM, 2006). El cisplatino es el principal responsable.
• Leucoencefalopatía posterior reversible.
• Otros: el oxaliplatino puede causar en un alto porcentaje de pacientes neurotoxicidad aguda en forma de parestesias periorales, así como disestesias faringolaríngeas, ambas inducidas por el frío.

• La cantidad e intensidad de dosis, así como la duración del tratamiento y la administración conjunta de tratamientos potencialmente neurotóxicos.
• Mayor edad.
• Existencia previa de diabetes mellitus (Gu J, 2021).
• Vía de administración: en el caso de algunos tratamientos como bortezomib, la vía subcutánea tiene menos probabilidad de NPQI que la vía intravenosa (Arnulf B, 2012).

Toxicidad cardiovascular

• Arritmias y prolongación del intervalo QTc: cisplatino, fluoropirimidinas, antraciclinas, ciclofosfamida, ITKs, bortezomib, ibrutinib, vorinostat.
• Insuficiencia cardiaca: cisplatino, taxanos, antraciclinas, ciclofosfamida, ITKs y trastuzumab, bevacizumab.
• Disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): antraciclinas, trastuzumab, pertuzumab, ITKs, antiangiogénicos y algunos inhibidores del proteosoma.
• Miocardiopatías: ciclofosfamida, trastuzumab, rituximab, inmunoterapia.
• Vasoespasmo coronario: fluoropirimidinas.
• Eventos tromboembólicos: cisplatino, carboplatino, nilotinib, bevacizumab, vincristina, gemcitabina, aflibercept.

• Control de FRCV: en pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca o cardiomiopatías, se recomienda determinar la troponina sérica antes del inicio del tratamiento. Se ha sugerido que los pacientes con elevada troponina al inicio del tratamiento oncológico y aquellos en los que se aumenta de valor durante el mismo, tienen mayor predisposición a padecer toxicidades cardiacas (Ky B, 2014).
• Electrocardiograma (ECG): útil para detectar y comparar cambios en el intervalo QTc.
• Cardioprotectores: algunos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina como el enalapril, y beta bloqueantes como nebivolol o carvedilol, pueden ayudar a prevenir la insuficiencia cardiaca. Otros fármacos cardioprotectores como el dexrazoxano se utilizan selectivamente contra la toxicidad de las antraciclinas.
• Medición FEVI: se puede utilizar tanto ecocardiograma en 2D o 3D como resonancia magnética cardiaca. La detección temprana en el descenso de la FEVI ayuda a prevenir disfunción cardíaca subclínica. En pacientes a tratamiento con antraciclinas, trastuzumab, pertuzumab e ITKs se recomienda realizar una medición cada 3 meses. En caso de detectarse disminuciones significativas de la FEVI se debería consultar a un especialista en cardiología.
• Miocarditis por inmunoterapia: muy infrecuente, en caso de sospecharse se debería suspender la inmunoterapia, valorar la necesidad de una biopsia miocárdica, así como iniciar altas dosis de corticoides.

Inmunoterapia

• Grado 1: síntomas leves o meras observaciones clínicas.
• Grado 2: síntomas moderados que pueden limitar las actividades de la vida diaria.
• Grado 3: síntomas severos o médicamente significativos en donde a pesar de no comprometer la vida del paciente, la hospitalización está indicada, con una limitación en las actividades de la vida diaria.
• Grado 4: síntomas que pueden comprometer la supervivencia del paciente, en donde urge una intervención médica.
• Grado 5: muerte relacionada con toxicidad.

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