Guías Fisterra : Disfagia

• Presbifagia: síndrome geriátrico que se define como la dificultad o imposibilidad en el acto de deglutir o tragar asociado al proceso de envejecimiento. Afecta al 10-30% de la población mayor de 65 años, y aproximadamente a un 51% de los pacientes institucionalizados (Thiyagalingam S, 2021).
• Disfagia sarcopénica: descrita en el 2012 por Kuroda y Kuroda, es aquella disfagia secundaria a sarcopenia, que afecta al grupo muscular relacionado con la deglución. Desde 2016 está considerada un síndrome geriátrico por la European Society for Swallowing Disorders (ESSD) y la European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) (Ricote Belinchón M, 2020).

¿Cómo se diagnostica?

• Localización.
• Tipos de alimentos: sólidos, líquidos o ambos.
• Duración y tiempo de evolución: aguda, crónica o insidiosa.
• Progresiva o estable, continua o intermitente.
• Consumo de fármacos (anticolinérgicos, neurolépticos, antidepresivos, benzodiacepinas, antihistamínicos, entre otros).
• Hábito tabáquico y/o alcohólico.
• Síntomas concomitantes: regurgitación, impactación del bolo, síntomas respiratorios durante la deglución, pirosis, reflujo gastroesofágico, sialorrea, xerostomía, disfonía, disartria. Síntomas generales como la pérdida de peso y la astenia, entre otros, pueden orientar la etiología de la disfagia. Sin embargo, en todos los casos puede existir un componente funcional.

• Globo faríngeo: aunque es un síntoma muy frecuente, en su definición “no es disfagia” y se trata de un síntoma con el que debe hacerse el diagnóstico diferencial. Habitualmente los pacientes lo describen como “sensación de nudo en la garganta” (Cook IJ, 2008).
• Odinofagia: puede ser secundaria a patología neoplásica, inflamatoria o infecciosa. También es común tras una intubación endotraqueal prolongada. Si la disfagia se inicia en la fase final de la comida puede ser secundaria a miastenia gravis (Rutegård M, 2011).
• Otalgia (dolor referido), vértigo y acúfenos asociados a pérdida de peso suelen ser secundarios a lesión neoplásica en hipofaringe, laringe, faringe o base de lengua (Turley R, 2009).
• La presencia de disfonía o cambios en el tono vocal, disartria, voz nasal y/o dolor durante el habla, pueden ser debidos a disfunción neuromuscular, parálisis de las cuerdas vocales o distrofia muscular (Lin LC, 2002).
• Sintomatología respiratoria: tos persistente posterior a la ingesta, infecciones respiratorias recurrentes (neumonía broncoaspirativa) e impactación del bolo de alimentos suelen ser secundarias a divertículo de Zenker y disfunción del esfínter esofágico superior (Lin LC, 2002).
• Síntomas concomitantes: sialorrea, regurgitación nasal, halitosis, deglución repetitiva, astenia y, menos frecuente, xerostomía.

• Exploración de pares craneales: especialmente aquellos que intervienen en la deglución (ramas sensitivas de V IX X y ramas motoras de V VII X XI XII), descartar parálisis facial central o periférica, desviación lingual o de la úvula, y apraxia bucolinguofacial.
• Exploración de los grupos musculares faciales y cervicales, afectados en dermatomiositis y/o polimiositis.
• Valoración de la presencia de disfonía, secundaria a parálisis/paresia de cuerdas vocales de origen neurológico o neoplásico.
• Exploración de la presencia de ptosis palpebral bilateral y fatigabilidad, atrofia muscular o esfuerzos repetitivos para la deglución, que sugieren patología muscular.
• Presencia de signos extrapiramidales y discinesias, que puede ser indicativa de enfermedad de Parkinson.
• En muchos casos la presencia de signos de disfunción motora y sensitiva orientan hacia la presencia de EM.
• La presencia de fasciculaciones, atrofia lingual, voz monótona y disartria conllevan alta sospecha de ELA.
• Valoración de los reflejos velopalatino, deglutorio y nauseoso.

• Analítica general, perfil hormonal (hiper o hipotiroidismo, síndrome de Cushing, entre otros) y serología para estudio de patologías infecciosas y autoinmunes (por ejemplo, sífilis, tuberculosis, miastenia gravis).
• Endoscopia alta (faringe, laringe y esófago superior): es de primera elección si se sospecha patología neoplásica como causa de DOF.
• Esofagograma baritado: valora la presencia de divertículo de Zencker, síndrome de Plummer-Visson, neoplasia o estenosis esofágica.
• Videofluoroscopia: también conocida como deglución o trago de bario modificado, es el test de referencia para el estudio de la DOF, ya que aporta información fundamental en el proceso deglutorio y evalúa el riesgo de aspiración.
• Videoendoscopia de la deglución (FEES): detecta lesiones faríngeas y laríngeas. Está indicada en pacientes con disfonía y disfagia. Es un procedimiento seguro.
• Manometría faringoesofágica: concretamente indicada para el estudio de la acalasia cricofaríngea, en caso de considerarse la miotomía.
• Pruebas de deglución del agua: utilizada en las unidades de hospitalización, son realizadas por el personal de enfermería. Recomendadas para diagnostico de DOF.
• Manometría de impedancia automatizada (MIA): fuerte predictor de aspiración.

• Endoscopia superior: es la prueba más útil para evaluar la mucosa esofágica, ya que permite un diagnóstico preciso, así como la toma de biopsias, citología y cultivos, entre otros, y realización de procedimientos terapéuticos (dilatación de estenosis, colocación de prótesis y extracción de cuerpos extraños).
• Esofagograma baritado: indicado en pacientes con alta sospecha de lesiones del esófago proximal. Es útil, pero su uso previo a la endoscopia superior es controvertido.
• El desarrollo de nuevas técnicas y tecnologías endoscópicas (cromoendoscopia óptica y electrónica, endomicroscopia confocal, autofluorescencia), así como el uso cada vez más extendido de endoscopios de magnificación y alta definición, han supuesto un avance en el diagnóstico de la DE.
• En algunos pacientes con trastornos de la motilidad esofágica estarían indicados procedimientos específicos como pHmetría/manometría esofágica.
• Estudios con radionucléidos pueden emplearse para evaluar el tránsito del alimento por el esófago.
• Otros estudios: las radiografías simples de tórax y de cuello ofrecen información limitada, a menos que se encuentren anomalías estructurales evidentes.

Algoritmo de actuación en la disfagia orgánica

• Sensación de que los alimentos (sólidos y/o líquidos) se pegan o pasan de forma anormal por el esófago.
• Ausencia de evidencia de reflujo gastroesofágico o esofagitis eosinofílica como causantes de los síntomas.
• Ausencia de alteraciones de motilidad esofágica con base histopatológica.

¿Cómo se trata?

• Adaptación de las texturas de los sólidos y la viscosidad de los líquidos usando la escala de MECV-V, considerada en la actualidad la intervención más sencilla, valiosa y con gran eficacia terapéutica, pues mejora la seguridad y minimiza las aspiraciones.
• Cambios en el volumen de los bolos: más frecuencia y pequeñas cantidades.
• Es preferible evitar las pajitas y utilizar cucharas antes que jeringas, dado que permiten observar la deglución y estimulan el reflejo deglutorio.
• Recomendaciones para evitar la broncoaspiración: posición en sedestación o semisedestación posterior a la ingesta, técnicas para la deglución.

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Más en la red

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