Guías Fisterra : Dermatitis seborreica del adulto

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¿De qué hablamos?








infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)3

enfermedad de Parkinson

etiopatogeniasecreción lipídica de las glándulas sebáceascolonización por el hongoMalassezia susceptibilidad subyacente del sistema inmune

Malassezia Malassezia Malassezia restricta Malassezia globosaMalassezia
StaphylococcusMalassezia predisposición genética

estrés

¿Cómo se manifiesta?





Imagen 1
Placa más o menos delimitada con descamación amarillenta grasa en zona de la barba



 Tabla 1. Variantes clínicas de la DSA según localización (Naldi L, 2009; Calderón-Komáromy A, 2014; Borda LJ, 2015; Sasseville D, 2021).
Dermatitis seborreica de cuero cabelludo
(Imágenes 2 y 3)
  • La forma más frecuente y leve de DSA es la caspa o pirtiriasis cápitis: cursa con descamación fina blanquecina, más o menos difusa, sin eritema y en muchas ocasiones con prurito leve.
  • Formas inflamatorias con aparición de placas eritematosas más o menos difusas, con descamación blancoamarillenta más grosera, localizadas sobre todo en zonas parietales y vertex. En la frente las lesiones pueden sobrepasar la línea de implantación del pelo. Cuando aparecen placas más delimitadas e hiperqueratósicas se pueden confundir con psoriasis de cuero cabelludo.
  • Pitiriasis amiantacea: escamas gruesas, adherentes, de color similar al amianto, que envuelven los tallos del cabello. Puede estar causada por varias enfermedades entre ellas la DSA (Kwak HB, 2020).
Dermatitis seborreica de cara
(Imágenes 3, 4 y 5)
  • Lesiones en cejas, glabela, surcos nasogenianos, que se extienden a veces a mejillas y zona malares (distribución en mariposa) y a zona de barba y bigote.
Blefaritis seborreica
  • Causa más frecuente de blefaritis crónica.
  • Con eritema del borde palpebral, escamas amarillentas entre las pestañas, sensación de quemazón. A veces conjuntivitis asociada.
  • Puede ser en alguna ocasión la única manifestación de DSA.
Dermatitis seborreica del conducto auditivo externo y pabellón auricular
  • Eritema y descamación en conducto auditivo externo que se extiende a la concha del pabellón auricular. Puede presentar prurito marcado.
  • Posibilidad de sobreinfección con otitis externa.
Dermatitis seborreica de pliegues
  • Puede afectarse pliegue retroauricular, región inguinal-genital, axilas, pliegues submamarios, ombligo.
  • Lesiones con frecuencia fisuradas, exudativas, con formación de costras.
Dermatitis seborreica en tronco
(Imagen 6)
  • Patrón petaloide: inicialmente pápulas foliculares o perifoliculares eritematosas con descamación aceitosa, crecen a placas policíclicas finamente escamosas. Localizadas en región esternal o interescapular. El más frecuente.
  • Eccemátidas seborreicas: placas anulares redondas u ovaladas, ligeramente descamativas, con aclaramiento central hipopigmentado.
  • Patrón psoriasiforme: placas rojas, redondeadas, más grandes, con escamas más gruesas.
  • Patrón pitiriasiforme: lesiones ovaladas descamativas de 5 a 15 mm de tamaño que siguen líneas de tensión similares a las de la pitiriasis rosada.
Eritrodermia por dermatitis seborreica
  • Muy rara complicación de formas inicialmente menos extensas.
  • Con eritema en más del 80% del cuerpo, descamación, prurito, y síntomas sistémicos (fiebre, adenopatías, taquicardia).


Imagen 2
DSA de cuero cabelludo con descamación y leve eritema


Imagen 3
Afectación de cuero cabelludo sobrepasando línea de implantación del pelo, región superciliar y glabela


Imagen 4
DSA facial con afectación interciliar, surcos nasogenianos y nasolabiales, barbilla, incluso dorso de nariz


Imagen 5
DSA facial. Afectación de barbilla, labios, surcos nasolabiales, eritema y descamación importante


Imagen 6
DSA tronco. Patrón petaloide en región intermamaria

dermatitis seborreica-like

¿Cómo se diagnostica?


El diagnóstico es eminentemente clínico, y se basa en el aspecto y localización de las lesiones

 Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la DSA (Naldi L, 2009; Sagristà Garcia M, 2021; Sasseville D, 2021).
Psoriasis
  • Causa más frecuente de duda diagnóstica.
  • Placas mejor delimitadas, engrosadas, eritematosas, con escamas abundantes de color blanco plateado y más grandes.
  • Menos prurito.
  • Lesiones en zonas extensoras como codos y rodillas.
  • Lesiones en uñas.
  • Artritis psoriásica, antecedentes familiares de psoriasis.
  • Sebopsoriasis: cuadro con características de ambas enfermedades.
Rosácea
  • Presencia de telangiectasias, papulopústulas.
  • Escasa descamación.
  • Pueden coexistir DSA y rosácea.
Tiña
  • Tiña cápitis: las formas no inflamatorias producen placas descamativas, pero suelen acompañarse de alopecia o seudoalopecia.
  • Tiña córporis: las lesiones de DSA en tronco ocasionalmente pueden adoptar formas anulares similares. Para diferenciarlas hacer examen microscópico con hidróxido de potasio y cultivo para hongos.
Pitiriasis rosada
  • En la DSA no hay placa heraldo.
  • Las lesiones en la pitiriasis rosada aparecen de forma más abrupta pero luego desaparecen generalmente antes de 3 meses.
  • Lesiones en cara y pliegues nos hacen pensar en DSA.
Pitiriasis versicolor
  • Puede confundirse con lesiones petaloides, pero no suelen tener eritema.
Dermatitis atópica
  • Piel seca, con más prurito.
  • Lesiones localizadas en zonas no seborreicas (fosa antecubital, hueco poplíteo, párpados).
  • Antecedentes familiares o personales de atopia.
Dermatitis de contacto
  • Las lesiones agudas son fáciles de distinguir: hay edema, vesículas y erosiones con mucho prurito.
  • Lesiones más crónicas, con liquenificación, pueden presentar más dudas diagnósticas.
  • En una DSA que no mejora o empeora con el tratamiento, descartar sensibilización a algún medicamento tópico.
Dermatitis perioral
  • Cursa con pápulas inflamatorias o papulopústulas que no aparecen en DSA.
  • No afecta a surcos nasolabiales.
Conectivopatías
  • Lupus eritematoso sistémico: lesiones en cara en ala de mariposa que no afecta al surco nasolabial, con fotosensibilidad y manifestaciones sistémicas.
  • Lupus eritematoso discoide: produce en cara placas eritematosas bien delimitadas cubiertas con descamación adherida, a veces se observan tapones córneos. Evolucionan a despigmentación, atrofia y cicatriz.
  • Dermatomiositis: pueden aparecer placas eritematosas descamativas en cuero cabelludo con alopecia (cosa que no ocurre en DSA). Aparecen lesiones cutáneas típicas de dermatomiositis y clínica muscular.
Eritrasma
  • Placas eritematosas o amarronadas, bien delimitadas y finamente escamosas, asintomáticas, en grandes pliegues, por Corynebacterium minutissimum.
  • Con luz Wood produce fluorescencia rojo coral característica.
Pénfigo foliáceo
  • Lesiones eritematosas bien delimitadas, con costra, con ardor o dolor, en cara, cuero cabelludo y zona superior del tronco (la lesión primaria, que es la vesícula no se ve al romperse rápidamente).
Sífilis secundaria
  • Puede manifestarse como lesiones psoriasiformes o pitiriasiformes generalizadas que pueden confundirse con DSA.
  • Sospechar si afectación de palmas o plantas, aparición adenopatías, contexto epidemiológico.

anatomopatológicos




¿Cómo se trata?






Malassezia

Antifúngicos tópicos

Malassezia

Antiinflamatorios tópicos

corticoides tópicosinhibidores de la calcineurina tópicossales de litio tópicas

Queratolíticos y otros tratamientos tópicos

Piritionato de zinc:

Sulfuro de selenio:

alquitrán de hulla ( coaltar)ácido salicílicourea, ácido láctico y propilenglicolpiroctona olaminaácido lácticoglizirrizato dipotásico

Metronidazol

Tratamiento oral



antimicóticos oralesItraconazol



 Tabla 3. Fármacos disponibles para el tratamiento de la DSA (Borda LJ, 2015; Clark GW, 2015; Cheong WK, 2016; Sasseville D, 2021).
Grupo farmacológico Fármaco Pauta
Antimicóticos tópicos Ciclopirox olamina: champú al 1,5%, crema al 1%.
  • Champú: en brote 2-3 veces/semana 4 semanas. Mantenimiento 1 vez/semana.
  • Crema: 2 veces/día 2-4 semanas.
Ketoconazol: gel y crema al 2%.
  • Gel: en brote 2 veces/semana 4 semanas. Mantenimiento 1 vez/semana.
  • Crema: 1-2 veces/día 2-4 semanas.
Clotrimazol: crema al 1%. 2 veces/día 2-4 semanas.
Sertaconazol: gel y crema al 2%.
  • Gel: 2 veces/semana 2-4 semanas.
  • Crema: 2 veces/día 2-4 semanas.
Miconazol: crema al 2%. 1-2 veces/día 2-4 semanas.
Bifonazol: crema al 1%. 1 vez/día 2-4 semanas.
Corticoides tópicos
de potencia baja/media		 Hidrocortisona aceponato: crema al 0,127%. Se aplican 2 veces al día hasta resolución de lesiones, máximo 2-4 semanas según zona.
Hidrocortisona acetato: pomada al 1%.
Hidrocortisona: emulsión al 1 y 2,5%.
Beclometasona dipropionato: crema y loción al 0,025%.
Corticoides tópicos de potencia alta/muy alta Clobetasol propionato: espuma al 0,05%, champú al 0,05%. Desde 1 vez/día a 2 veces/semana, hasta desaparecer síntomas máximo 2-4 semanas.
El champú se aplica 15 minutos y aclarar.
Betametasona valerato: crema y loción al 0,1%. 1-2 veces al día hasta resolución de lesiones, máximo 1 (en cara) o 2 semanas.
Mometasona furoato: crema y loción al 0,1%. 1 vez/día hasta resolución de lesiones. Máximo 5 días en cara y 2-4 semanas en resto del cuerpo.
Prednicarbato: crema y loción al 0,25%. 1-2 veces/día hasta resolución de lesiones, máximo 4 semanas (7 días en cara).
Metilprednisolona aceponato: crema, emulsión, solución al 0,1%. 1 aplicación/día hasta resolución de lesiones, máximo 2-4 semanas (7 días en cara).
Difluocortolona valerato: crema al 0,1%. 1-2 aplicaciones/día hasta resolución de lesiones, máximo 3 semanas (7 días en cara).
Betametasona dipropionato: crema y solución al 0,05%. 1-2 aplicaciones/día hasta resolución de lesiones, máximo 2 semanas (7 días en cara).
Fluticasona propionato: crema al 0,05%. 1-2 veces/día hasta resolución de lesiones, máximo 2-4 semanas.
Inhibidores de la calcineurina tópicos Pimecrolimus: crema al 1%. 2 veces/día durante 4 semanas para tratar el brote.
Tacrolimus de mantenimiento 2 veces/semana.
Tacrolimus: pomada al 0,1%.
Queratolíticos Coaltar: champú al 4%. 1-2 aplicaciones/semana.
Ácido salicílico: champú al 3%. 2-3 aplicaciones/semana.
Otros tratamientos tópicos Sulfuro de selenio: champú al 2,5%. Inicialmente 2 veces/semana 2 semanas, mantenimiento 1-4 aplicaciones/mes.
Piritionato de zinc: champú al 1%. 2-3 veces/semana hasta remisión de brote.
Mantenimiento 1 vez/semana.
Gluconato de litio: crema al 8%. 2 veces/día hasta 8 semanas.
Metronidazol: gel al 0,75%. 2 veces/día 4 semanas.
Antimicóticos orales Itraconazol: cápsulas de 100 mg. 200 mg/día 7 días, mantenimiento de 200 mg los 2 primeros días de cada mes, o 200 mg cada 15 días, durante 11 meses más.
Terbinafina: comprimidos de 250 mg. 250 mg/día 4-6 semanas, o bien 250 mg 12 días al mes durante 3 meses.
Fluconazol: cápsulas de 50 mg. 50 mg/día 14 días, o pulsos de 200-300 mg un día a la semana 2-4 semanas.

Elección del tratamiento



DSA de cuero cabelludo

Casos leves:champú antifúngico tipo ketoconazol o ciclopirox olamina

Casos moderados/severos o falta de respuesta:asociar al champú antifúngicocorticoide de alta potencia en loción, espuma o champú

Mantenimiento:usar ketoconazol o ciclopirox olamina champú

DSA facial

Casos leves/moderados:antimicótico en crema (fundamentalmente ketoconazol o ciclopirox olamina)crema con gluconato de litio crema de corticoide de baja potencia

Casos severos o falta de respuesta:asociar crema antifúngica con corticoide tópico de potencia media-alta

inhibidores de calcioneurina tópicos

Mantenimiento:

DSA de tronco y zonas intertriginosas

antimicóticos en crema (fundamentalmente ketoconazol o ciclopirox olamina), corticoides tópicos o una combinación de ambos

Mantenimiento:antimicóticos en crema 2 veces a la semana o en champú (como gel de baño) una vez a la semana

antifúngicos orales. itraconazol

DSA e infección por VIH

rosácea y DSAmetronidazol tópico.

Si no obtenemos respuesta con los tratamientos disponibles deberemos replantearnos el diagnóstico.

¿Cuándo derivar al especialista?


  • Sospecha inicial de otra patología que precisa biopsia diagnóstica o se maneja en atención especializada por su alta complejidad (por ejemplo, conectivopatías).
  • Cuadros de inicio muy severos.
  • Ausencia de respuesta a los tratamientos habituales.
  • Asociación a otras enfermedades de la piel que pueden empeorar con el tratamiento de la DSA (por ejemplo, dermatitis perioral, acné, rosácea).

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Autores

  Antonio Montalvo Calvo Médico Especialista en Alergología e Inmunología Clínica y en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
  Cristina Herraiz Serrano Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

(1) Centro de Salud Segre. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España.
(2) Centro de Salud Ciudad Real 3. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. Ciudad Real. España.

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