Guías Fisterra : Cáncer de mama

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¿De qué hablamos?









¿Cuáles son sus factores de riesgo y sus factores protectores?


Factores de riesgo

  • Mutación en los genes BRCA1 o BRCA2 (síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario). Otras mutaciones hereditarias: síndrome de Li-Fraumeni (genes TP53 y CHEK-2), síndrome de Cowden, síndrome de Lynch (SESPM, 2019).
  • Historia personal de cáncer de mama previo.
  • Hiperplasia atípica (ductal o lobulillar) o carcinoma lobulillar in situ en biopsia previa.
  • Exposición a radiación ionizante antes de los 30 años.
  • Historia familiar de primer grado de cáncer de ovario o de mama (sobre todo si el familiar se diagnostica a una edad temprana o es bilateral, con un incremento del riesgo a mayor número de familiares afectados).
  • Densidad mamaria elevada (Bayo Calero J, 2017).
  • Primer embarazo más allá de los 30-35 años.
  • Menarquia antes de los 12 años.
  • Menopausia después de los 55 años.
  • Nuliparidad.
  • Terapia hormonal sustitutiva prolongada.
  • Anticonceptivos hormonales orales: parece que aumentan el riesgo de manera temporal, desapareciendo tras 2-5 años de su abandono (Chlebowski R, 2022).
  • Obesidad y sedentarismo, sobre todo en mujeres posmenopáusicas (en relación con el nivel de estrógenos y la hiperinsulinemia).
  • Consumo habitual de alcohol.
  • Tabaco: aunque no existe consenso, algunos estudios parecen indicar que puede aumentar el riesgo de manera modesta, sobre todo antes de la menopausia (Chlebowski R, 2022).
  • Densidad mineral ósea elevada: considerado un marcador de la exposición a estrógenos (Chlebowski R, 2022; SESPM, 2019).
Factores protectores
  • Embarazo precoz.
  • Lactancia materna: el riesgo de cáncer de mama disminuye por cada año de lactancia (Espié M, 2020).
  • Actividad física.
  • Pérdida de peso y dieta baja en grasas en mujeres posmenopáusicas.
  • Inhibidores de la aromatasa (letrozol, anastrozol) y moduladores selectivos del receptor de estrógenos (tamoxifeno y raloxifeno).

¿Cómo se realiza el cribado?








)
  • Mujeres de 40 a 49 años con riesgo medio: no se debería recomendar mamografía de cribado.
  • Mujeres de 50 a 69 años con riesgo medio: se recomienda mamografía de cribado bienal.
  • Mujeres de 70 a 74 años con riesgo medio: aunque con menor evidencia, se debería recomendar la mamografía de cribado bienal.



¿Cuáles son las situaciones de alto riesgo?







¿Cómo se manifiesta?



  • Nódulo mamario de nueva aparición.
  • Cambios en la forma y tamaño de las mamas.
  • Alteraciones en el pezón (hundimiento, retracción, secreciones, telorragia).
  • Irregularidades en el contorno de la mama.
  • Aparición de adenopatías supraclaviculares, axilares, etc.
  • Disminución de la movilidad de alguna de las mamas al elevar los brazos.
  • Cambios cutáneos en las mamas (ulceraciones, descamación, eritema u otros cambios en la coloración de la piel, piel de naranja), celulitis (Marzo-Castillejo M, 2020). El cáncer inflamatorio se suele manifestar así y no siempre se palpa el tumor, por lo que es muy importante pensar en él cuando un paciente acude a consulta con esta sintomatología, ya que se puede confundir con una mastitis de evolución tórpida (Álvarez-Hernández C, 2015).
  • Mastodinia (menos frecuente).

¿Cómo se diagnostica?





  • Mamografía diagnóstica bilateral de dos proyecciones: constituye la técnica inicial en pacientes de 35 años o más sintomáticas, así como en mayores de 30 años con antecedentes familiares y en menores de 30-35 años con hallazgos no concluyentes en la ecografía. También está indicada en mujeres con enfermedad diseminada de un tumor primario desconocido con sospecha de cáncer de mama (Ciruelos Gil EM, 2020). Muchos cánceres de mama se asocian a anormalidades en la mamografía, pero hasta un 10-15% de estas neoplasias están ocultas (Esserman LJ, 2021).
  • Ecografía: está indicada principalmente en mujeres sintomáticas menores de 35 años, embarazadas y en periodo de lactancia, y como evaluación adicional en las mamas de densidad alta. También se utiliza para evaluar los nódulos axilares, entre otras indicaciones (Ciruelos Gil EM, 2020).
  • Resonancia magnética (RM): muy útil para detectar multifocalidad, multicentricidad y bilateralidad (Ciruelos Gil EM, 2020). Aunque cada vez se utiliza más, tiene unas indicaciones concretas, entre las que destacan la monitorización de pacientes con tratamiento sistémico primario, la evaluación de metástasis axilares con alta sospecha de cáncer de mama oculto, evaluación en cáncer de mama familiar y BRCA positivas o en casos de discrepancia en el tamaño de la lesión que implique cambios en las decisiones terapéuticas (Ciruelos Gil EM, 2020; SESPM, 2019).
Breast Imaging Reporting and Data System

 Tabla 1. Clasificación BI-RADS. Recomendaciones (Ciruelos Gil EM, 2020; SESPM, 2020).
Categoría Definición y sospecha diagnóstica Actitud
BI-RADS® 0 Resultados no concluyentes.
Probabilidad de cáncer similar a la población general.		 Precisa más estudios.
BI-RADS® 1 Prueba negativa.
Mama normal.		 Cribado según indicaciones habituales.
BI-RADS® 2 Hallazgos benignos.
Probabilidad de cáncer similar a la población general.		 Cribado según indicaciones habituales.
BI-RADS® 3 Hallazgos probablemente benignos.
Probabilidad de cáncer: <2%.		 Evaluación complementaria.
Controles cada 6-12 meses hasta 24 meses.
Si todo normal, cribado.
Si aumenta la sospecha: estudio histológico.
BI-RADS® 4A Hallazgo con baja sospecha de malignidad.
Probabilidad de cáncer: >2%, <10%.		 Estudio histológico.
BI-RADS® 4B Hallazgo con sospecha intermedia de malignidad.
Probabilidad de cáncer: >10%, ≤50%.		 Estudio histológico.
BI-RADS® 4C Hallazgo con sospecha moderada-alta de malignidad.
Probabilidad de cáncer: >50%, <95%.		 Estudio histológico.
BI-RADS® 5 Hallazgo altamente sugerente de malignidad.
Probabilidad de cáncer: >95%.		 Estudio histológico.
BI-RADS® 6 Lesión maligna con biopsia conocida previa a la prueba de imagen.
Cáncer.		 Tratamiento según indicaciones específicas.



Subtipos histológicos
  • Carcinoma lobulillar in situ.
  • Carcinoma ductal in situ o intraductal.
  • Carcinoma microinvasivo.
  • Carcinoma infiltrante: ductal (el más frecuente) y lobulillar (asociado a mayor frecuencia de bilateralidad y multicentricidad, así como de diseminación metastásica).
  • Otros: carcinoma tubular, carcinoma mucinoso, carcinoma infiltrante de tipo no especial (NST), carcinoma con rasgos medulares (medular, medular atípico y carcinoma infiltrante NST con rasgos medulares), así como otras variantes de estirpe epitelial, mesenquimal y fibroepitelial (SESPM, 2019) o linfomas.
Subgrado inmunohistoquímico
  • Luminal A (40%): RE+ y/o RP+. HER2/neu-. Índice de proliferación Ki-67 bajo, <20%. Buen pronóstico.
  • Luminal B (20%): RE+ y/o RP+ o -. HER2/neu+ (25%) o negativo (75%). Índice de proliferación Ki-67alto, >20%. Peor pronóstico que el luminal A.
  • Rico en HER2/neu o HER2/neu sobreexpresado (10-15%): RE-, RP-, HER2/neu+. Mal pronóstico.
  • Triple negativo o basal-like (15-20%): RE-, RP-, HER2/neu-. El de peor pronóstico.

  • Analítica básica en todos los casos (hemograma y bioquímica con función hepática y renal, calcio y fosfatasa alcalina, así como un estudio de coagulación para cirugía).
  • Ecografía axilar bilateral: indicada para la estadificación locorregional. Además, se deben valorar los ganglios infra y supraclaviculares (SESPM, 2020). Si existen ganglios sospechosos, se debe realizar PAAF o BAG (Ciruelos Gil EM, 2020).
  • TAC torácico, estudio de imagen abdominal y gammagrafía ósea en aquellos casos con síntomas a esos niveles o tumores con afectación axilar, con biología agresiva, mayores de 5 cm o en recidivas de cánceres anteriores (Ciruelos Gil EM, 2020).
  • RM: capaz de detectar focos no visibles por otras técnicas, pero como no se ha demostrado un beneficio en términos de supervivencia no se considera una exploración obligatoria (SESPM, 2020).
  • PET-TAC (tomografía por emisión de positrones-TAC): útil en pacientes de riesgo elevado que son candidatos a quimioterapia neoadyuvante, en enfermedad localmente avanzada o en carcinoma inflamatorio (ya que este se asocia a mayor riesgo de enfermedad metastástica) (SESPM, 2020).
  • En caso de asociar síntomas neurológicos o de compresión medular, estaría indicado realizar estudios de imagen del sistema nervioso central y de la columna, respectivamente, siendo preferible la RM (Ciruelos Gil EM, 2020).



Figura 1. Resumen del proceso diagnóstico del cáncer de mama
RM: resonancia magnética; IHQ: inmunohistoquímica; TAC: tomografía computarizada; PET-TAC: tomografía por emisión de positrones-TAC.

¿Cómo se realiza la estadificación y cuáles son los factores pronósticos?


sistema TNM


  • Dependientes del paciente: edad (menor supervivencia en menores de 40 años), comorbilidades, situación funcional.
  • Dependientes del tumor: subtipos moleculares, mutaciones génicas (BRCA 1/2, entre otras), grado histológico, invasión linfovascular y marcadores de angiogénesis tumoral (Álvarez-Hernández C, 2014).

¿Cómo se trata?




Tratamiento locorregional

Cirugía de la mama


  • Cirugía conservadora (tumorectomía, segmentectomía, cuadrantectomía, técnicas oncoplásticas): indicada en estadios tempranos, localizados y operables, siempre seguida de radioterapia (NIH, 2022). En el caso de que la paciente no pueda recibir radioterapia, o que esta no desee una cirugía conservadora, se realizará una mastectomía (Ciruelos Gil EM, 2020). Si existe multicentricidad, una mala relación entre el tamaño mama-tumor o si este está en una localización de alto riesgo de deformidad tras la extirpación, se considerará la posibilidad de tratamiento sistémico neoadyuvante previo a la cirugía. En los casos de cáncer de mama localmente avanzado con buena respuesta al tratamiento neoadyuvante se puede considerar este tipo de intervención (NIH, 2022). La cirugía conservadora está contraindicada en el cáncer de mama de tipo inflamatorio (NIH, 2022).
  • Mastectomía con reconstrucción mamaria inmediata (se les debe ofrecer a todas las pacientes) o diferida (SESPM, 2020): indicada en el cáncer de mama localmente avanzado o inflamatorio, así como en la mayoría de los casos de recidiva tras cirugía conservadora (Ciruelos Gil EM, 2020).


Manejo de la axila



Radioterapia



Tratamiento sistémico

+

Quimioterapia

+

Terapia hormonal
  • Modulador selectivo del receptor de estrógenos (tamoxifeno). En mujeres premenopáusicas con cáncer de mama invasivo y receptores hormonales positivos, durante mínimo 5 años y hasta 10 años, si existe alto riesgo y no hay contraindicaciones o efectos indeseables (SESPM, 2019). Se ha asociado a un aumento de sofocos, eventos cerebrovasculares y tromboembolismo, así como a carcinoma endometrial.
  • Inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol, exemestano). Primera opción en mujeres posmenopáusicas con receptores hormonales positivos, durante 5 años. Como segunda opción se puede iniciar tamoxifeno durante 2-3 años y cambiar a inhibidores de la aromatasa hasta completar 5 años. Se han observado beneficios en supervivencia libre de enfermedad, independientemente del fármaco utilizado (SESPM, 2019). Entre sus efectos secundarios se encuentran: artromialgias, osteoporosis y fracturas.
  • Inhibidores del receptor de estrógenos ( fulvestrant). En CMM o localmente avanzado.
  • Análogos de LHRH (hormona liberadora de hormona luteinizante), como terapia de supresión ovárica (puede lograrse de manera definitiva con ooforectomía o irradiación). Indicada en pacientes premenopáusicas con quimioterapia previa por alto riesgo (Ciruelos Gil EM, 2020) y en menores de 35 años (SESPM, 2019), pudiendo ser considerada en otras circunstancias.
Tratamientos dirigidos



Otras terapias



Otros tratamientos de soporte


¿Cómo se realiza el seguimiento?






 Tabla 2. Propuesta de seguimiento conjunto con atención primaria (Barnadas A, 2018; SESPM, 2019).
Riesgo Definición Recomendación
Riesgo bajo
  • Tamaño ≤2 cm.
  • Tumor hormonosensible.
  • Sin metástasis axilares.
  • Bajo riesgo por una plataforma genómica.
  • Carcinoma in situ.
  • Control clínico cada 6 meses compartido con atención primaria (AP) durante 5 años.
  • Pasados 5 años, control anual solo por AP.
  • Mamografía anual.
Riesgo intermedio
  • Tamaño entre 2 y 5 cm.
  • Tumor hormonosensible.
  • Sin metástasis ganglionares o metástasis axilares, afectando a 1 a 3 ganglios.
  • Riesgo intermedio por una plataforma genómica.
  • Control cada 4 meses compartido con AP durante 2 años.
  • Después, cada 6 meses hasta el quinto año.
  • Luego, control anual solo por AP.
  • Mamografía anual.
Riesgo elevado
  • Tumor con receptores hormonales negativo.
  • Tumor HER2 positivo.
  • Tumor con metástasis >3 ganglios axilares.
  • Tumor de alto riesgo por una plataforma genómica.
  • Tumor tratado con neoadyuvancia.
  • Tumor localmente avanzado.
  • Control cada 4 meses compartido con AP durante 5 años.
  • Luego, cada 6 meses compartido con AP hasta 10 años.
  • Después, control anual solo por AP.
  • Mamografía anual.

Bibliografía

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  • Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Las cifras del cáncer en España 2022. SEOM; 2022. Texto completo
  • Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM). Manual de Práctica Clínica en Senología. 4.ª ed. SESPM; 2019. Texto completo
  • Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM). Vía clínica del cáncer de mama. 1.ª ed. SESPM; 2020. Texto completo

Más en la red


Autoras

  • Ana Mozo Ríos
 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
  • Paula Ramos Picado
 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital Universitario de A Coruña. Servizo Galego de Saúde. A Coruña. España.

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