Guías clínicas para la revascularización arterial coronaria (ACC/AHA/SCAI, 2022)

10 puntos imprescindibles

Las decisiones de tratamiento de revascularización coronaria se deben tomar teniendo en consideración las indicaciones clínicas para pacientes de todas las razas, etnias y géneros que sufren enfermedad coronaria.

Para pacientes en quienes se considere la revascularización coronaria, pero sin una estrategia de tratamiento óptima claramente definida, las ACC/AHA/SCAI recomiendan el abordaje por un equipo cardiaco multidisciplinar, así como la toma de decisiones sobre el tratamiento conjunta centrada en el paciente.

La revascularización quirúrgica está indicada en casos significativos de tronco coronario izquierdo para mejorar la supervivencia relativa a la conseguida por los tratamientos médicos. La revascularización percutánea es una opción razonable frente al tratamiento médico para la mejora de la supervivencia en ciertos pacientes con enfermedad coronaria de complejidad anatómica de baja a media y tronco coronario izquierdo que también sean candidatos para la revascularización quirúrgica o percutánea.

La revascularización quirúrgica puede ser una opción para mejorar la supervivencia en pacientes con cardiopatía isquémica estable, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal y enfermedad de triple vaso. No está claro si hay un beneficio sobre la supervivencia con la revascularización percutánea. Las decisiones sobre la revascularización percutánea se deben basar en la complejidad de la enfermedad, la posibilidad técnica de tratamiento y tras debate por el equipo cardiaco. 

Se prefiere el acceso por arteria radial antes que por vena safena para derivar el segundo vaso objetivo más importante con estenosis significativa después de la arteria descendente anterior izquierda. Entre los beneficios se encuentran mayor permeabilidad, menos acontecimientos cardiacos adversos y mejora de la supervivencia.

En pacientes con intervención coronaria percutánea con síndrome coronario agudo o cardiopatía isquémica estable, se recomienda el acceso por arteria radial antes que femoral para reducir las hemorragias y las complicaciones vasculares. Este enfoque también reduce la mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo.

En pacientes con cardiopatía isquémica estable, se puede administrar un tratamiento antiagregante doble de corta duración tras la revascularización percutánea para disminuir el riesgo de hemorragias. Tras la evaluación de los riesgos de isquemia recurrente y hemorragia, ciertos pacientes pueden hacer la transición a monoterapia con inhibidores del P2Y12 e interrumpir el ácido acetilsalicílico 1-3 meses tras el tratamiento antiagregante doble.

Para mejorar los desenlaces, las ACC/AHA/SCAI recomiendan planificar la intervención coronaria percutánea (en el hospital o tras el alta) de arterias no responsables con estenosis significativa en los pacientes que presenten infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST). No está tan clara la intervención coronaria percutánea de la arteria no responsable en el momento de la intervención coronaria percutánea primaria. Se podría considerar en pacientes estables con revascularización sin complicaciones de la arteria responsable, arteriopatía no responsable de baja complejidad y función renal normal. Nótese que la intervención coronaria percutánea de la arteria no responsable puede dañar a los pacientes en choque cardiogénico.

Las consultas por un equipo cardiaco optimizan las decisiones de revascularización en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivaso. La revascularización quirúrgica se recomienda en pacientes diabéticos con enfermedad de tres vasos. Se debe considerar la intervención coronaria percutánea si son malos candidatos para intervención quirúrgica.

Para pacientes que se sometan a revascularización quirúrgica de enfermedad coronaria, las decisiones del tratamiento deben incluir la puntuación de la Society of Thoracic Surgeons (STS) para calcular el riesgo quirúrgico de un paciente. El uso de la puntuación SYNTAX no está tan clara para la toma de decisiones (debido a la variabilidad del observador en los cálculos y la ausencia de variables clínicas).

Para más información, por favor, dirígete a Injertos de revascularización coronaria, Intervención coronaria percutánea y Comparación de injertos de revascularización coronaria e intervención coronaria percutánea, así como a Síndrome coronario agudo, Choque cardiogénico e Infarto de miocardio.