Guías clínicas de diverticulitis colónica aguda (WSES, 2020)

Clasificación de la DACI

No existe un único sistema de clasificación para la DACI que haya demostrado de manera concluyente ser superior a la hora de predecir los resultados de los pacientes. Por lo tanto, la WSES no se pronuncia de forma específica sobre cuál de las muchas clasificaciones existentes debe usarse en pacientes con DACI.

Clasificación WSES: no complicada frente a complicada

La clasificación WSES divide la diverticulitis aguda en “diverticulitis aguda no complicada”, aquella en la que la infección solo afecta al colon y no se extiende al peritoneo, y “diverticulitis aguda complicada”, en la que el proceso infeccioso se extiende más allá del colon.

La diverticulitis aguda no complicada tiene una sola etapa, a saber:

• 0: divertículos, engrosamiento de la pared, aumento de la densidad de grasa pericólica.

La diverticulitis aguda complicada se divide en cuatro etapas, según la extensión del proceso infeccioso, de la siguiente manera:

• 1A: burbujas de aire pericólico o una pequeña cantidad de líquido pericólico sin absceso (a menos de 5 cm del segmento intestinal inflamado).
• 1B: absceso ≤4 cm.
• 2A: absceso> 4 cm.
• 2B: gas a distancia (a más de 5 cm del segmento intestinal inflamado).
• 3: líquido difuso sin gas libre distante.
• 4: líquido difuso con gas libre distante.

Diagnóstico de la DACI

En pacientes con sospecha de DACI, la WSES propone lo siguiente (recomendaciones débiles):

• Realizar una valoración completa del paciente, incluidos antecedentes clínicos, signos, marcadores de inflamación en pruebas de laboratorio y hallazgos radiológicos.
• No hacer el diagnóstico basándose únicamente en un examen clínico.

Pruebas de imagen en sospecha de DACI

La tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste es la modalidad de imagen recomendada como de primera elección para los casos de sospecha de DACI (recomendación débil).

La ecografía realizada por un experto se recomienda en la evaluación inicial de la sospecha de DACI, ya que tiene una amplia disponibilidad y es de fácil acceso. En pacientes con sospecha de diverticulitis aguda, podría ser seguro un abordaje escalonado con tomografía computarizada realizada tras una ecografía no concluyente o negativa (recomendación débil).

Pacientes inmunodeprimidos con DACI

Se propone que los pacientes inmunodeprimidos con DACI se consideren como grupo de alto riesgo de fracaso del tratamiento no quirúrgico estándar (recomendación débil).

Antibióticos en la diverticulitis aguda no complicada

En los pacientes inmunocompetentes con diverticulitis no complicada sin signos de inflamación sistémica, no se recomienda el tratamiento con antibióticos (recomendación fuerte).

En aquellos pacientes que requieran antibioterapia, se recomienda la administración oral (VO) siempre que sea posible, principalmente porque un cambio temprano del tratamiento intravenoso (IV) a la VO puede acortar la estancia hospitalaria (recomendación fuerte).

Manejo ambulatorio

El tratamiento ambulatorio se recomienda para pacientes con DACI no complicada y sin comorbilidades, con reevaluación dentro de los primeros 7 días. Se debe reevaluar a los pacientes antes si existe empeoramiento clínico (recomendación débil).

Mejor tratamiento para la diverticulitis aguda con gas pericólico en la TC

En pacientes con hallazgo de gas extraluminal pericólico en la TC, se recomienda intentar el tratamiento conservador con antibioterapia (recomendación débil).

Mejor tratamiento para abscesos diverticulares pequeños (<4-5 cm) o grandes

En pacientes con un absceso diverticular pequeño (<4-5 cm), la WSES recomienda intentar de entrada el tratamiento no quirúrgico exclusivamente con antibióticos (recomendación débil).

Para pacientes con abscesos grandes, la WSES propone un tratamiento combinado con drenaje percutáneo y antibióticos; siempre que el drenaje percutáneo del absceso no sea factible o no esté disponible, se recomienda tratar inicialmente a los pacientes con abscesos grandes con antibioterapia sola, si las condiciones clínicas lo permiten. En caso contrario, se requiere una intervención quirúrgica (recomendación débil).

Evaluación colónica temprana

En pacientes con abscesos diverticulares tratados de forma conservadora, se recomienda planificar una evaluación temprana del colon (4-6 semanas) (recomendación débil).

En pacientes con diverticulitis no complicada comprobada por TC tratados de forma conservadora, no se recomienda la evaluación rutinaria del colon (recomendación débil).

Papel del tratamiento no quirúrgico cuando la TC muestra gas distante sin líquido intraabdominal difuso

En pacientes con hallazgo de gas libre distante sin líquido intraabdominal difuso en la TC, la WSES sugiere tratamiento conservador en determinados seleccionados y sólo si se puede realizar un seguimiento estrecho (recomendación débil).

Peritonitis difusa por perforación diverticular

La WSES recomienda realizar un lavado y drenaje peritoneal laparoscópico sólo en pacientes muy seleccionados con peritonitis generalizada. No se considera el tratamiento de elección en pacientes con peritonitis por diverticulitis colónica aguda (recomendación débil).

Para el tratamiento de la peritonitis difusa por perforación diverticular en pacientes críticos y en pacientes con múltiples comorbilidades, se recomienda un procedimiento de Hartmann (recomendación fuerte).

En pacientes clínicamente estables, con peritonitis difusa por perforación diverticular y sin comorbilidades, la WSES recomienda una resección primaria con anastomosis, con o sin estoma de derivación (recomendación débil).

En pacientes con peritonitis difusa debido a diverticulitis perforada, la WSES recomienda realizar una sigmoidectomía laparoscópica de urgencia solo si se dispone de habilidades técnicas y equipo adecuados (recomendación débil).

Peritonitis aguda por perforación diverticular

En pacientes inestables con peritonitis difusa debido a perforación diverticular, la WSES recomienda una cirugía de control de daños con laparotomías iterativas (recomendación débil).

Planificación de la resección electiva en la diverticulitis aguda tratada sin cirugía

Para planear la resección sigmoidea electiva, la WSES propone valorar los factores relacionados con el paciente y no el número de episodios previos de diverticulitis (recomendación débil).

Tras un episodio de DACI tratado de forma conservadora, la WSES recomienda planificar una resección sigmoidea electiva en pacientes de alto riesgo (p. ej., pacientes inmunodeprimidos) (recomendación débil).

Tratamiento antibiótico óptimo y duración del mismo en la peritonitis difusa por perforación diverticular

La elección empírica de un régimen antibiótico se propone teniendo en cuenta la situación clínica basal del paciente, los patógenos más probablemente involucrados y los factores de riesgo para los principales patrones de resistencia a los antimicrobianos (recomendación fuerte).

La WSES recomienda un período de 4 días de tratamiento antibiótico postoperatorio en DACI complicada si el control del foco ha sido adecuado (recomendación débil).

Diverticulitis aguda de colon del lado derecho: principios de tratamiento

Se propone que todas las recomendaciones para la DACI también se apliquen a la DACD. La WSES indica que los principios de diagnóstico y tratamiento de pacientes con DACD son similares a los de los pacientes con DACI, aunque señala que los estudios han demostrado que el porcentaje de complicaciones que requieren cirugía es mayor en pacientes con DACI que en aquellos con DACD, 

Para obtener más información, consulte Diverticulitis y Pruebas de imagen en la diverticulitis colónica.

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