Guía para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica

  • Andrea Jiménez

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La enfermedad renal crónica es un importante problema de salud pública a nivel mundial que causa millones de muertes cada año. En España afecta a más del 10 % de su población. Su padecimiento se asocia a elevada comorbilidad, mal pronóstico, así como a un gran consumo de recursos en el sistema sanitario. 

Aunque, como señala el presidente de la Sociedad Valenciana de Nefrología (SVN), José Luis Górriz, “en los últimos años no ha habido grandes avances en la nefrología, salvo en la nefropatía diabética, campo en el que se han desarrollado nuevos fármacos. Han pasado 7 años desde la publicación del último documento de consenso sobre enfermedad renal crónica”. Una guía que Górriz coordinó en el 2014 y cuya información acaba de ser actualizada en el Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica publicado por la Sociedad Española de Nefrología, junto a otras diez sociedades científicas, y que profundiza en conceptos, criterios diagnósticos, estrategias de remisión y nuevas opciones terapéuticas para la enfermedad.

1. Diagnóstico

Para su diagnóstico, la organización internacional KDIGO define a la enfermedad renal crónica por la presencia de alteraciones de estructura o función renal durante un periodo superior a tres meses puestas de manifiesto mediante dos criterios principales.

Un primer criterio es que el valor del filtrado glomerular estimado (FGe), el índice que corresponde al volumen de plasma del que una substancia es totalmente eliminada por el riñón por unidad de tiempo, sea menor a 60 mL/min/1,73 m2.  No obstante, el valor del filtrado glomerular (FG) varía en relación con la edad, el sexo y la masa corporal, situándose clásicamente alrededor de 100-125 mL/min/1,73 m2 en individuos adultos jóvenes, aunque estudios recientes lo sitúan en 106 mL/min/1,73 m2.

Como destaca Górriz, en los últimos años ha surgido un importante debate acerca de si el criterio de descenso del FG < 60 mL/min/1,73 m2 debe variar en función de la edad de los pacientes. La utilización de umbrales de FGe distintos según la edad como criterio diagnóstico de enfermedad renal crónica produce la disminución global de la prevalencia de la enfermedad, evita su sobrediagnóstico en población anciana sin otros criterios de enfermedad renal crónica y baja probabilidad de progresión de la enfermedad renal crónica y permite la detección más temprana de la misma en población joven.

“Ese corte de filtrado puede moverse en función del paciente, pero en este documento hemos fijado unos valores, sobre todo, desde el punto de vista práctico didáctico, pensados para que el médico de Atención Primaria u otro especialista los tome como guía”, afirma Górriz.

El segundo criterio de diagnóstico es la presencia de lesión o daño renal, referido a la existencia de alteraciones estructurales o funcionales del riñón detectadas directamente en la biopsia renal o indirectamente, por la presencia de:

  • Albuminuria (Cociente albúmina/creatinina [ACR]R > 30 mg/g); Excreción de albúmina en orina de 24 h [EAU]> 30 mg/24h).
  • Proteinuria (Cociente proteína/creatinina [PR/CR] > 150 mg/g; Excreción de proteína en orina de 24 h [EPU]> 150 mg/24h)

O alteraciones histológicas en la biopsia renal, en el sedimento urinario, alteraciones estructurales detectadas por técnicas de imagen, trastornos hidroelectrolíticos o de otro tipo de origen tubular.

“Es importante tener presente que solo un solo criterio diagnóstico de los dos anteriores es suficiente para diagnosticar enfermedad renal crónica”, destaca el experto, y subraya la presencia de marcadores de lesión renal como imprescindible para catalogar a un paciente con enfermedad renal crónica si su FG es > 60 mL/min/1,73m2.

2. Factores de riesgo

Según la Sociedad Española de Nefrología, algunos factores de riesgo pueden ser a la vez de susceptibilidad, iniciadores y de progresión, entre los que se encuentran:

Factores de susceptibilidad: aquellos que incrementan la posibilidad de daño renal

  • Edad avanzada.
  • Historia familiar de enfermedad renal crónica.
  • Masa renal disminuida.
  • Bajo peso al nacer.
  • Raza negra y otras minorías étnicas (afrocaribeños  y asiáticos).
  • Hipertensión arterial.
  • Diabetesmellitus.
  • Obesidad.
  • Nivel socioeconómico bajo.

Factores iniciadores: aquellos que inician directamente el daño renal

  • Insuficiencia renal aguda.
  • Enfermedades autoinmunes.
  • Infecciones sistémicas (incluyendo virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana o SARS-CoV-2).
  • Infecciones urinarias.
  • Litiasis renal.
  • Obstrucción de las vías urinarias bajas.
  • Fármacos nefrotóxicos, incluyendo AINEs y antirretrovirales.
  • Hipertensión arterial.
  • Diabetes.

Factores de progresión: aquellos que empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal

  • Proteinuria persistente.
  • Hipertensión arterial mal controlada.
  • Diabetes mellitus mal controlada.
  • Enfermedad cardiovascular asociada con tabaquismo.
  • Obesidad.
  • Dislipemia.
  • Raza negra o asiática.
  • Tratamiento crónico con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
  • Obstrucción del tracto urinario.
  • Acidosis metabólica.
  • Fracaso renal agudo y nefrotoxicidad.
  • Ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca.

Como desarrolla el presidente del SVN y coordinador de este documento, “no es lo mismo tratar a un paciente muy joven con insuficiencia renal que a una persona de 90 años. Por eso insistimos en este documento de consenso en la importancia de la tendencia de la progresión de la enfermedad renal crónica y en el control de esos factores que pueden evitar, por ejemplo, casos de iatrogenia”.

3. Cribado

El cribado de enfermedad renal crónica en poblaciones de riesgo debe hacerse mediante la evaluación del FGe y de la albuminuria al menos una vez al año. Ambas intervenciones diagnósticas se han mostrado coste-efectivas. El diagnóstico no debe basarse en una ÚNICA determinación de FG y/o albuminuria y SIEMPRE debe confirmarse.

Se recomienda el cribado de enfermedad renal crónica especialmente en pacientes con: 

  • Hipertensión arterial. 
  • Diabetes mellitus  tipo 2.
  • Enfermedad cardiovascular establecida .
  • Mayores de 60 años .
  • Obesos (índice de masa corporal [IMC] > 30-35 kg/m2).
  • Diabetes mellitus de tipo 1  con más de cinco años  de evolución.
  • Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con enfermedades renales hereditarias.
  • Enfermedades obstructivas del tracto urinario o con alteraciones estructurales del mismo.
  • Pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos (incluyendo inhibidores de la calcineurina –ciclosporina, tacrolimus–, litio, antirretrovirales y AINEs).
  • Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (fumadores, dislipemia, síndrome metabólico).
  • Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias que pueden estar asociadas a enfermedad renal crónica.
  • Pacientes con antecedentes de daño renal agudo.

4. Prevención de la nefrotoxicidad

Una vez que el paciente es diagnosticado de enfermedad renal crónica, lo más importante es evitar que ésta evolucione, y para ello se debe actuar sobre los factores de progresión renal y conocer que existen fármacos usados en la práctica diaria que pueden favorecer la nefrotoxicidad y progresión renal. En este sentido, las recomendaciones se dirigen a:

  • Evitar nefrotóxicos: el uso innecesario de AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal, así como otros fármacos potencialmente nefrotóxicos (aminoglucósidos, algunos antivirales como aciclovir, cidofovir). Consultar lista
  • Minimizar el uso de contrastes intravenosos y conocer los factores de riesgo para su aparición
  • Precaución con fármacos que alteren la hemodinámica glomerular, que en su gran mayoría cardio y nefroprotectores.


5. Medidas higiénico-dietéticas. Actitudes y estilo de vida

La enfermedad renal crónica se va a ver influenciada tanto en su aparición, como en su evolución y pronóstico, por la presencia de diversos factores de riesgo muy frecuentes en la población general, por eso se recomienda:

  • Ejercicio físico.
  • Se recomienda evitar ingesta de alcohol por encima de 12-14 gramos/día (aproximadamente 300 cc de cerveza o 150 cc de vino), y evitar el tabaquismo por sus efectos deletéreos cardiovasculares y renales.
  • Dieta.

6. Funciones del médico de familia en el manejo de la enfermedad renal crónica 

Los profesionales de la Medicina Familiar y Comunitaria cumplen un importante papel en la detección y control de la enfermedad renal crónica. Por un lado, llevan el control de los factores de riesgo cardiovascular y vigilancia de los factores de progresión de la enfermedad renal crónica, especialmente de la presión arterial, peso corporal y glucemia, así como la vigilancia de la nefrotoxicidad.

Con el objetivo de evitar la evitar la iatrogenia en cualquier proceso, la nueva guía de la Sociedad Española de Nefrología, integra un apartado específico de recomendaciones prestando especial atención a:

  • Evitar siempre que sea posible el uso de AINEs. 
  • Evitar la hiperpotasemia asociada al uso de fármacos.
  • Evitar/adecuar el uso de antidiabéticos orales según la FG.
  • Evitar en lo posible el uso de contrastes yodados, ajustando cualquier fármaco al FG del paciente. – Ante un deterioro en la función renal descartar siempre causas funcionales (exceso de control de la presión arterial, AINEs, depleción) antes de remitir a Nefrología.

7. Qué no hacer en la enfermedad renal crónica

Existen factores que aceleran el deterioro renal independientemente del ritmo de progresión propio de la enfermedad renal crónica. Siendo muchos de estos factores reversibles, es imprescindible reconocerlos y corregirlos.

De acuerdo con Górriz, “a veces es más importante el qué no hacer con un paciente que lo que se hace. Por ejemplo, no se debe recomendar agua para todo o dejar de restringir potasio porque tiene otro sistema de absorción”. Entre los aspectos que contempla el documento consenso se determina que:

  • Hidratación: no debe recomendarse la ingesta hídrica abundante en todos los pacientes con enfermedad renal crónica. Lo realmente importante es limitar la sal en la dieta
  • No se debe generalizar una dieta pobre en potasio y de restricción proteica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica. Se debe individualizar según resultados de laboratorio, etiología, sintomatología y características individuales de cada paciente. 
  • Derivación a Nefrología: no debe diagnosticarse a un paciente de enfermedad renal crónica con una sola medida de creatinina, FG y/o albuminuria.La presencia de marcadores de lesión renal es imprescindible para catalogar un paciente de enfermedad renal crónica si su FGe es > 60 mL/min/1,73 m2.