Guía para evaluación y tratamiento de la función física pacientes con COVID persistente

Para facilitar la orientación de la intervención rehabilitadora en el paciente con COVID persistente de forma individualizada, el Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Málaga ha desarrollado una guía, dirigida tanto a clínicos como investigadores.

“Nuestra propuesta no se dirige a recomendar, por ejemplo, hacer ejercicio sí o no, sino investigar y determinar qué pacientes responden bien a ello y reaccionen bien al tratamiento de rehabilitación física”, explica Cristina Roldán Jiménez, fisioterapeuta de la de la Universidad de Málaga y una de las autoras de este documento de valoración, publicado en la revista científica, Medical Hypotheses. 

El objetivo de este documento orientativo, compuesto por distintos tipos de cuestionarios, pruebas funcionales y de esfuerzo, es que el enfoque del tratamiento de fisioterapia para los pacientes con COVID persistente sea de carácter individualizado y puede depender de la etiología de sus síntomas, que pueden evaluarse mediante pruebas objetivas. “De forma que, en función del sistema que se vea afectado, se pueda hacer una clasificación y dirigir el tratamiento”, afirma Roldán.

Sintomatología 

Como asegura la autora de la guía, también miembro de Clinimetría en Fisioterapia (IBIMA TECH), “el síntoma más prevalente en pacientes con COVID persistente es la fatiga, pudiendo afectar de entre el 58 % y el 95,9 % de ellos”. Una de las manifestaciones clínicas de más importancia y repercusión de la vida de los pacientes es el malestar postesfuerzo. “El agrupamiento reciente de pacientes con COVID persistentes también ha demostrado la importancia de los síntomas respiratorios, que predominan hasta en un 25 % de ellos”, señala la fisioterapeuta.

Además de la fatiga y los síntomas respiratorios, un conjunto de síntomas y estados de salud descritos en pacientes con COVID persistente se superponen con otras poblaciones clínicas, como los pacientes diagnosticados con encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica. 

Los síntomas de la COVID persistente se han clasificado según el sistema afectado, como cardiovasculares, neurológicos, pulmonares, gastrointestinales o musculoesqueléticos.

El estudio REACT-2, una investigación comunitaria de más de medio millón de personas agrupó los síntomas persistentes e identificó dos grupos distintos: el "grupo de cansancio", con fatiga predominante que se presenta junto con un grupo de síntomas menos específicos de órganos, como fatiga muscular dolores, dificultad para dormir y dificultad para respirar; y el “aglomerado respiratorio”, en el que predominan los síntomas respiratorios, como dificultad para respirar y opresión torácica, así como dolor torácico.

Los síntomas relacionados con la fatiga, el malestar postesfuerzo, el deterioro físico y la respuesta al esfuerzo deben evaluarse en pacientes con COVID persistente con fatiga predominante. “Por el contrario, la función respiratoria por espirometría y la capacidad de difusión deben evaluarse objetivamente en aquellos pacientes con síntomas predominantemente respiratorios”, apunta Roldán.

Propuesta de valoración del paciente con COVID persistente en función del predominio de los síntomas

Evaluación de la fatiga

1. Síntomas relacionados con la fatiga

Se han desarrollado algunos cuestionarios para medir la fatiga en los síndromes posvirales. El cuestionario de síntomas de DePaul (DSQ) se considera el estándar de oro para medir la fatiga en pacientes con encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica. En su desarrollo surgieron tres factores: disfunción neuroendocrina, autonómica e inmune; disfunción neurológica/cognitiva y malestar postesfuerzo. 

Aunque este cuestionario no ha sido validado en pacientes con COVID persistente, los elementos de respuesta pueden ayudar a los médicos a determinar los síntomas que contribuyen a la fatiga en cada paciente.

2. Malestar postesfuerzo 

El malestar postesfuerzo y se define por las siguientes características: 

• Fatigabilidad física o cognitiva marcada y rápida en respuesta al esfuerzo. 
• Síntomas que empeoran con el esfuerzo.
• Agotamiento posterior al esfuerzo.
• El agotamiento no se alivia con el descanso.
• Reducción sustancial en el nivel de actividad previo a la enfermedad debido al bajo umbral de fatiga física y mental.

Existe un cuestionario de 10 ítems que se puede utilizar como cribado para evaluar esta sintomatología. Una puntuación de gravedad de 2/4 en dos ítems indica la presencia de Malestar postesfuerzo al puntuar los ítems 1–5. Si es así, este constructo puede evaluarse de manera integral mediante el Cuestionario de malestar postesfuerzo de DePaul (DQS-PEM), el cual consta de 53 preguntas que evalúan la frecuencia y la intensidad de los síntomas en una escala de Likert que va de 0 a 4. “Dado que los pacientes pueden evitar el esfuerzo si han experimentado malestar postesfuerzo, este cuestionario puede complementar las pruebas físicas”, señala Roldán.

3. Desacondicionamiento físico

Si un paciente sufre de fatiga, es necesario evaluar si una discapacidad física conduce a su etiología. Se puede utilizar una batería de pruebas objetivas para determinar la capacidad anaeróbica, la capacidad aeróbica y la fuerza.

• Capacidad anaeróbica. La prueba de sentarse y levantarse de 30 segundos (30-STS) mide la función de las extremidades inferiores e implica fatiga muscular periférica 35. Durante un tiempo corto (30 s), se le indica al paciente que se levante de la silla lo más rápido posible. 
• Capacidad aeróbica. Existe evidencia de que después de la COVID-19, los pacientes presentan una disminución en su capacidad aeróbica evaluada por prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Otros estudios han encontrado una capacidad aeróbica reducida debido al desacondicionamiento físico 3 meses después del alta hospitalaria.
• Fuerza de agarre. Es un procedimiento fiable y válido en personas sanas y en diversas poblaciones clínicas y uno de los más empleados para evaluar la función muscular. Por lo tanto, esta sencilla prueba puede informar sobre el estado físico del paciente.

Como advierte Roldán, “durante la evaluación de la condición física, se debe considerar que los pacientes que sufren de malestar postesfuerzo pueden verse afectados negativamente por algunas de estas pruebas. Por ello, es recomendable valorarlo en días diferentes.

Evaluación de síntomas respiratorios

Dos pruebas evalúan principalmente la función respiratoria:

• La espirometría evalúa resultados como la capacidad vital forzada (FVC) o el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y determina el patrón respiratorio. Después de la infección por COVID-19, el 15 % y el 7 % de los pacientes presentan un patrón restrictivo y obstructivo, respectivamente.
• La capacidad de difusión del pulmón se evalúa principalmente para el monóxido de carbono. La literatura muestra que el 39 % de los pacientes presentan una capacidad de difusión alterada después de la infección por COVID-19.

Implicaciones clínicas y direcciones futuras

Siguiendo las recomendaciones de esta guía, aquellos pacientes que presenten malestar postesfuerzo además de desacondicionamiento físico pueden beneficiarse de un enfoque de conservación de energía. Por el contrario, aquellos pacientes sin malestar postesfuerzo pueden tolerar intervenciones de ejercicio físico para restaurar su función física adaptadas a sus niveles basales de capacidad y fuerza. 

“Aunque todavía no hay información extensa sobre el malestar postesfuerzo en pacientes con COVID persistente, la investigación cualitativa respalda que, dada la heterogeneidad de los síntomas, las recomendaciones para la actividad física deben adaptarse al estado clínico de las personas y abordar tanto el impacto físico como psicológico de la afección”, apunta Roldán.

Al evaluar el componente físico de la fatiga, el malestar postesfuerzo y la respuesta al ejercicio, los profesionales sanitarios pueden determinar si un paciente es un buen candidato para las intervenciones de actividad física. “Si un paciente presenta fatiga y el fisioterapeuta confirma mediante una valoración que tiene un desacondicionamiento, se deberá llevar a cabo un fortalecimiento progresivo individualizado. Pero, si por el contrario la prueba indica que presenta malestar por esfuerzo, habrá que ir por otro lado. Y lo mismo pasa con las afecciones respiratorias, una cosa es el síntoma y el malestar que el paciente manifiesta y otra comprobar que dicho sistema esté afectado”, apunta la autora de la guía.

Como explica Roldán, “hasta ahora el impacto de la pandemia se medía en hospitalizaciones y en la incidencia acumulada, pero hay una gran cantidad de personas con secuelas después de haber pasado la COVID-19, lo que implica una gran crisis sanitaria y de esto apenas se habla”. De hecho, expertos ya hablan dela  COVID persistente como uno de los eventos de discapacidad masiva más grandes de la historia moderna.

“Y no existe un tratamiento específico, ni siquiera en rehabilitación física se tiene claro qué hacer. Por eso en base a la experiencia adquirida en nuestro grupo de investigación y la literatura científica reunida hemos desarrollado esta guía. La investigación futura debe desarrollar y validar medidas para evaluar objetivamente los síntomas y el estado funcional en pacientes con COVID persistente”, concluye la fisioterapeuta.