Guía para el diagnóstico, estabilización y tratamiento del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico vinculado al SARS-CoV-2

  • Andrea Jiménez

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Aunque el SARS-CoV-2 en población pediátrica curse de forma general de manera leve en España, a principios de mayo del 2020 se describe un número limitado de niños con un síndrome inflamatorio sistémico de expresividad variable. Este nuevo síndrome parece asociarse con infección activa o reciente por SARS-CoV-2 y se denomina como síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 o SIM-PedS.

En esta guía se resume el consenso de la Asociación Española de Pediatría para su diagnóstico, estabilización y tratamiento.

Se debe sospechar ante infección actual o reciente por SARS-CoV-2 y la presencia de:

  • Fiebre casi en el 100 % de los casos; fiebre > 3 días (una fiebre de corta evolución no lo descarta).
  • Síntomas digestivos (> 50 %): dolor abdominal, vómitos, diarrea.
  • Exantema (eritrodermia escarlatiniforme, eritema multiforme, livedo reticularis), conjuntivitis no exudativa, alteraciones mucosas, edemas periféricos (>2/3 de los pacientes).
  • Shock, taquicardia, hipotensión, hipoperfusión (alrededor de la mitad de los pacientes).
  • Cefalea, meningismo, confusión (10-20 %).
  • Síntomas respiratorios: tos, disnea (30-60 %).

Diagnóstico

Según la definición de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, los criterios diagnósticos del SIM-PedS son:

  • Paciente menor de 21 años con fiebre de más de 24 horas de duración.
  • Evidencia de enfermedad grave que precise hospitalización con afectación de más de dos órganos o sistemas (cardiaco, respiratorio, hematológico, gastrointestinal, dermatológico o neurológico) y con signos de respuesta inflamatoria (elevación de proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, fibrinógeno, procalcitonina, dímero D, ferritina, lactato deshidrogenasa [LDH] o interleucina 6 [IL-6], neutrofilia, linfopenia o descenso de cifra de albúmina). 
  • Evidencia de COVID-19 reciente o actual (reacción en cadena de la polimerasa [RT-PCR], pruebas antigénicas o serología positivas) o con contacto con caso de COVID-19 en las últimas 4 semanas.

Diagnóstico diferencial

Se deben descartar otras causas infecciosas que cursen con cuadros clínicos similares:

  • Sepsis de causa bacteriana.  Infecciones víricas (adenovirus, enterovirus, sarampión en población no inmunizada). 
  • Abdomen agudo. 
  • Síndrome del shock tóxico  estreptocócico o estafilocócico. 
  • Miocarditis por otros microorganismos. 
  • Enfermedad de Kawasaki. En cualquiera de sus variantes: clásica, incompleta o con shock). Las principales diferencias son la presencia de síntomas gastrointestinales marcados (vómitos, náuseas, dolor abdominal, diarrea), reactantes de fase aguda elevados, shock, hipotensión, disfunción miocárdica, en SIM-PedS, los cuales son raros en la enfermedad de Kawasaki
  • Reacción de hipersensibilidad a fármacos (síndrome de Stevens Johnson). 
  • Otras enfermedades reumatológicas sistémicas (artritis idiopática juvenil sistémica y otras enfermedades autoinflamatorias o autoinmunes). 
  • Linfohistiocitosis hemofagocítica primarias o secundarias.

Pruebas complementarias 

Laboratorio: alteraciones más habituales

  • Hemograma: leucocitosis (habitualmente < 20.000/mm3) con linfopenia. Anemia variable. Trombocitopenia leve (normalmente > 50.000/mm3).
  • Ionograma: hiponatremia
  • Bioquímica hepática y albúmina: aumento de transaminasas e hipoalbuminemia.
  • Bioquímica cardiaca: aumento de pro-BNP (> 35 pg/ml) o NT-pro-BNP (> 125 pg/ml) y troponina ultrasensible (> 14 ng/l).
  • Gasometría: acidosis metabólica y respiratoria, según estado clínico.
  • Marcadores inflamatorios: elevación de proteína C reativa (> 20 mg/l), procalcitonina (> 0,5 g/ml), IL-6 (> 8,5 pg/ml) y ferritina (> 120 mg/dl).
  • Estudio de coagulación: aumento de fibrinógeno (> 400 mg/dl, aumento significativo del dímero D (> 500 ng/ml) y relación tiempo de protrombina/ tiempo de tromboplastina parcial activada (TP/TPPa) alterado.
  • Hemocultivo: generalmente negativos, coinfecciones
  • Otros: urocultivo, PCR en aspirado nasal para patógenos respiratorios, cultivo de heces o PCR patógenos en heces.

Pruebas complementarias de SARS-COV-2

Realizar como mínimo una toma de muestra respiratoria para realización de RT-PCR. En caso de resultar negativa, y si existe una sospecha clínica elevada, se recomienda repetir en las 24-48 h siguientes.

Además, se recomienda realizar siempre serología independientemente de la RT-PCR. El rendimiento será superior una vez pasados un mínimo de 10 días desde el primer signo o síntoma. 

En el caso de RT-PCR negativa con serología negativa y alta sospecha clínica, se recomienda repetir serología a las 3-4 semanas del ingreso.

Pruebas complementarias vinculadas a la función cardiaca 

Se recomienda la realización de ecocardiografía a todos los pacientes con SIM-PedS. En las formas leves, no es habitual la presencia de alteraciones ecocardiográficas, pero en las más graves se ha descrito disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, disfunción del ventrículo derecho, insuficiencia mitral, derrame pericárdico y dilatación o aneurismas de las arterias coronarias.

Manejo

Estabilización

La asistencia y la estabilización inicial se basarán en las medidas habituales de reanimación cardiopulmonar ABCDE. 

Hospitalización y seguimiento 

Todo paciente con sospecha de SIM-PedS debe ser ingresado en planta de hospitalización (o UCI pediátrica si amerita) para observación y tratamiento, si procede. Se recomiendan las medidas de aislamiento usuales para COVID-19 (mascarilla FFP2, bata desechable, guantes y protección ocular). 

Soporte respiratorio 

Se ha descrito afectación respiratoria hasta en un 70 % de los casos y el requerimiento de soporte respiratorio habitualmente se relaciona con la repercusión cardiaca o hemodinámica. Se administrará el tipo de oxigenoterapia de acuerdo a la necesidad del paciente. 

Soporte hemodinámico 

La inestabilidad hemodinámica se encontrará habitualmente relacionada con shock vasopléjico o disfunción cardiaca. En la disfunción cardiaca, además de adrenalina, valorar asociar milrinona o si es moderada/grave, levosimendán.

Tratamientos inmunomoduladores

  • Inmunoglobulina intravenosa se utiliza en dosis de 2 g/kg, sobre todo en casos que cumplen criterios de enfermedad de Kawasaki o del síndrome del shock tóxico. En caso de inestabilidad hemodinámica se podrá administrar 1 g/kg/día durante 2 días. Se consideraría la administración de una segunda dosis a las 36 h de la primera ante la persistencia de fiebre. 
  • Corticoides sistémicos: la administración por vía intravenosa estaría indicada tanto como primer escalón como para en pacientes que no respondan a una primera dosis de inmunoglobulinas intravenosa Con metilprednisolona por vía intravenosa 1-2 mg/kg/día durante 3-5 días. 
  • Bloqueo de interleucina-1(anakinra): se ha utilizado con éxito en la neumonía grave con hiperinflamación por SARS-CoV-2 y en enfermedad de Kawasaki refractaria a inmunoglobulinas intravenosas/corticoides. En base a esto, podría ser de utilidad en SIM-PedS. 

Tratamiento antiviral 

En el momento de redactar el documento no se había descrito evidencia con relación a la eficacia y seguridad de ningún fármaco dirigido contra el virus en la infancia. No se recomienda el uso de hidroxicloroquina ni su combinación con azitromicina. A pesar de que el papel del SARS-CoV-2 en el SIM-PedS no está claro, en caso de infección activa, alta sospecha o casos graves cabe plantearse el tratamiento con remdesivir. 

Tratamiento antitrombótico y antiagregante 

  • Heparina de bajo peso molecular: se considerará el uso de heparina de bajo peso molecular de forma profiláctica en los siguientes casos:
    • Dímero D igual o superior a 6 veces su valor normal.
    • Paciente inmovilizado.
    • Presencia de aneurismas gigantes.
    • Disfunción grave del ventrículo izquierdo (fracción de eyección < 30 %).
    • Antecedentes personales o familiares de enfermedad tromboembólica.
    • Antecedentes personales de enfermedad isquémica arterial (periférica, cardiaca o neurológica). 
    • En todos los pacientes se usará enoxaparina subcutánea 1 mg/kg/día hasta resolución del cuadro y hasta dímero D normalizado según valores de referencia en el centro de ingreso. 
  • Tratamiento con ácido acetilsalicílico
    • Antiinflamatorio: pacientes SIM-PedS que cumplan criterios de enfermedad de Kawasaki clásica o incompleta, junto con la inmunoglobulina intravenosa. Se debe iniciar tratamiento con ácido acetilsalicílico a 30-50 mg/kg/día cada 6 h, por vía oral, hasta que el paciente esté 48 h afebril. En ese momento se disminuirá la dosis antiagregante, 3-5 mg/kg/día en una dosis oral. Se mantendrá esta dosis hasta 6-8 semanas del inicio de la enfermedad y tras comprobar la normalización del recuento plaquetario, reactantes de fase aguda y ecocardiograma.
    • Antiagregante: en los pacientes con SIM-PedS con afectación clínica grave, presencia de aneurismas, datos clínicos o analíticos de inflamación o trombocitosis superior a 700.000/mm3, se valorará ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante durante 6 semanas (se debe confirmar una ecocardiografía normal tras este periodo). Esta recomendación se realiza porque se ha descrito alteraciones coronarias también en pacientes sin características de enfermedad de Kawasaki o enfermedad de Kawasaki incompleta

Seguimiento

Se recomienda un seguimiento ambulatorio multidisciplinar y coordinado con la participación de los pediatras de atención primaria.