Guía de recomendaciones SEIMC para el manejo clínico de pacientes con COVID-19

Casos asintomáticos o presintomáticos

• En aquellos pacientes con ausencia de síntomas el seguimiento se debe realizar a través de una vigilancia telefónica activa diaria. Para pacientes de alto riesgo se recomienda auto-vigilancia de síntomas de riesgo, disnea, y el tratamiento soporte deberá estar dirigido a un aislamiento según recomendaciones vigentes de Salud Pública y no se administrará ningún tratamiento específico
• Recomendación en contra del uso de dexametasona.

Casos leves

• Cuando el paciente presente una frecuencia respiratoria < 22 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno basal ≥ 94 %, y mientras no presente disnea habrá que llevar a cabo una auto-vigilancia de síntomas y de vigilancia telefónica activa diaria para pacientes de alto riesgo
• El tratamiento de soporte consistirá en el aislamiento según recomendaciones vigentes de Salud Pública. Para tratar los síntomas se suministrará preferentemente paracetamol.
• Recomendación en contra del uso de dexametasona.

Casos moderados o graves

• Si el paciente presenta disnea, una frecuencia respiratoria de más de 22 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno basal < 94 %, o se trata de un caso leve, pero de alto riesgo sin posibilidad de vigilancia telefónica activa diaria, se requerirá el ingreso hospitalario.
• Durante el ingreso hospitalario se deberá medir lo siguiente:
  • Saturación de oxígeno 24 horas inicialmente, después según situación clínica.
  • Radiografía de tórax.
  • Analítica: hemograma y bioquímica, ferritina, D-dímero, proteína C reactiva, procalcitonina.
• Por otro lado, se deberá valorar realizar:
  • Serología para SARS-CoV-2. Importante para decidir tratamiento con anticuerpos monoclonales.
  • Muestras microbiológicas para investigar infección bacteriana.
  • Troponina.
  • IL6 basal y en caso de cambio clínico.
  • Scores pronósticos.
  • Tomografía computarizada (TC) de tórax para estadiaje de gravedad y descartar tromboembolismo pulmonar en su caso.
• En cuanto al tratamiento de soporte, para tratar los síntomas preferentemente se administrará paracetamol y se aplicará la oxigenoterapia en caso de precisarlo, así como una profilaxis tromboembólica. Habrá que considerar tratamiento antibiótico si coinfección o sobreinfección bacteriana basado en sospecha clínica y en resultados de estudios microbiológicos.
• En cuanto al tratamiento específico se recomienda:
  • Dexametasona: en caso de necesitarse oxígeno de bajo flujo para mantener saturación de oxígeno >94 %. 
  • Tocilizumab + dexametasona: está recomendado añadir tocilizumab si fallo clínico de la dexametasona. La dosis única de tocilizumab es de 8 mg/kg intravenoso. Inicio simultáneo en pacientes que de inicio necesitan oxigenoterapia de bajo flujo para mantener saturación de oxígeno >92 % y proteína C reactiva >75 mg/L. En caso de no disponibilidad de tocilizumab podría emplearse otro inhibidor de IL-6 como sarilumab. Contraindicación del uso concomitante de tocilizumab con baricitinib por ausencia de datos y potencial riesgo de inmunosupresión grave.
  • Baricitinib +/- dexametasona: indicado como alternativa a tocilizumab, si no estuviera disponible y/o como alternativa a corticoides si existe contraindicación para corticoides. En caso de no disponibilidad de baricitinib se podría indicar tofacitinib.
  • Remdesivir: recomendado si se necesita oxigenoterapia  de bajo flujo para mantener saturación de oxígeno > 94 %. Solo en pacientes con duración de síntomas de hasta 10 días. Se recomienda la administración precoz. Si replicación viral persistente en pacientes inmunodeprimidos considerar ciclos repetidos.

Casos críticos

• Si el paciente presenta necesidad de oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), deberá ser ingresado en unidad de cuidados respiratorios o unidad de cuidados intensivos.
• El tratamiento específico constará de:
  • Tocilizumab + dexametasona: ha demostrado reducción del riesgo de muerte.
  • Baricitinib +/- dexametasona: iIndicado como alternativa a tocilizumab, en caso de que no estuviera disponible y/o como alternativa a corticoides si existe contraindicación para corticoides. En caso de no disponibilidad de baricitinib se podría indicar tofacitinib.
  • Remdesivir: no se recomienda su uso rutinario. Continuar con este medicamento antiviral en caso de haberse iniciado antes de la progresión a situación crítica.

Fármacos OPCIONALES para el tratamiento de la COVID-19

• Plasma hiperinmune: se puede considerar para el tratamiento de pacientes con COVID-19 que cumplan todos estos criterios:
  • Edad mayor a 74 años o 65-74 años pero con alguna condición de riesgo como hipertensión, diabetes, obesidad (IMC>30), insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, ictus isquémico, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección<40 %), EPOC.
  • Pacientes con temperatura 37,5º C o más o sudoración o escalofríos y que presenten, además, al menos un síntoma respiratorio o general, ambos de menos de 72 horas de duración
  • Cuando no se presente insuficiencia respiratoria grave (taquipnea <29 respiraciones por minuto o saturación de oxígeno 93< % u otro criterio de ingreso o condición basal grave), con el objetivo de evitar la progresión a insuficiencia respiratoria grave.
  • En otras circunstancias no ha demostrado beneficios hasta el momento.
• Anakinra: ha demostrado utilidad en ensayo clínico guiado por el nivel del sérico del receptor soluble de la uroquinasa. Preferiblemente administrar solo en pacientes hospitalizados.
• Anticuerpos monoclonales:
  • Los siguientes anticuerpos monoclonales han demostrado eficacia para tratar la COVID-19: sotrovimab, bamlanivimab y etesevimab, casirivimab e imdevimab y regdanvimab 
  • Los anticuerpos monoclonales podrían ser útiles para:
    • Evitar la progresión en pacientes leves ambulatorios que no requieran oxígeno suplementario y con factores de riesgo* para evolucionar a enfermedad grave. En los estudios no se incluyeron pacientes vacunados. 
    • En pacientes hospitalizados seronegativos para SARS-CoV-2. Debe considerarse la actividad de cada compuesto para las variantes virales circulantes. 

Fármacos desaconsejados

Entre los fármacos desaconsejados para el tratamiento de la COVID-19 por no haber mostrado eficacia en ensayos clínicos aleatorizados destacan:

• Hidroxicloroquina
• Azitromicina
• Lopinavir / Ritonavir
• Azitromicina
• Interferón
• Colchicina
• Ivermectina

* En este resumen de guía se referirá a los pacientes de alto riesgo a aquellos mayores de 60 años o que presenten: hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica HTA, DM, (EPOC), enfermedad cardiovascular, hepatopatía crónica, neoplasias o inmunosupresión relevante (enfermedad hematológica activa, trasplante de órgano sólido (TOS) en el primer año post trasplante-TOS o en tratamiento inmunosupresor por rechazo, infección por VIH con <350 CD4 /µL y carga viral no suprimida, insuficiencia renal crónica que requiere hemodiálisis, paciente en tratamiento con corticosteroides equivalente a más de 20 mg de prednisona al día durante un mínimo de 2 semanas, o tratamiento biológico inmunosupresor.