Guía clínica sobre la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares en la diabetes de tipo 2 (ACC, 2020)

  • Colegio Americano de Cardiología

  • Guías de práctica clínica
El acceso al contenido completo es sólo para profesionales sanitarios registrados. El acceso al contenido completo es sólo para profesionales sanitarios registrados.

Este es un resumen rápido de las recomendaciones sin análisis ni comentarios. Para obtener más información, vaya directamente a las guías haciendo clic en el enlace de las referencias.

En julio de 2020, el Colegio Americano de Cardiología (ACC, por sus siglas en inglés) publicó sus guías clínicas sobre la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular utilizando inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (ARGLP-1) en pacientes con diabetes de tipo 2. [1,2]

Se recomienda que para los pacientes con diabetes de tipo 2 (DM2) que presentan o tienen un riesgo muy alto de presentar enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica (ECVAC), insuficiencia cardíaca (IC) y/o nefropatía diabética, el médico y el paciente discutan en una visita de seguimiento clínico la conveniencia del uso de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y/o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (ARGLP-1), con beneficio cardiovascular (CV) demostrado.

Recomendaciones sobre la elección de un inhibidor de SGLT2 o un GLP-1RA

Muchos inhibidores de SGLT2 y ARGLP-1 han demostrado un beneficio CV en pacientes con DM2, por lo que el médico y el paciente deben valorar su uso, teniendo en cuenta qué fármaco es más apropiado.

En pacientes con insuficiencia renal se debe emplear el juicio clínico al iniciar un inhibidor de SGLT2, si el paciente va a comenzar a utilizar o va a aumentar la dosis de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA-2).

Se recomienda que en pacientes con antecedentes de arteriopatía periférica, neuropatía periférica grave, úlceras diabéticas en las extremidades inferiores o infecciones de tejidos blandos, se tenga precaución al iniciar un inhibidor de SGLT2, aunque persisten dudas sobre la asociación de estos fármacos con un aumento del riesgo de amputación.

Se debe considerar un ARGLP-1 alternativo a la semaglutida subcutánea en pacientes con retinopatía proliferativa activa (especialmente aquellos con HbA1c alta y en quienes se espera una reducción rápida significativa).

Debido a la falta de investigación sobre el uso de ARGLP-1 en individuos con patología activa de la vesícula biliar o antecedentes de pancreatitis, se recomienda que estos fármacos se empleen con precaución en dichos pacientes.

Control de la diabetes e inicio de inhibidores de SGLT2 y ARGLP-1

La decisión de iniciar un inhibidor de SGLT2 (para la reducción del riesgo cardiovascular o renal) o un ARGLP-1 (para la reducción del riesgo CV) no debe depender de los niveles de HbA1c, dado que la evidencia indica que los efectos CV de los inhibidores de SGLT2 y los ARGLP-1 no están influenciados por la HbA1c o los antecedentes de uso de fármacos antidiabéticos.

Aun así, la adición de un SGLT2 o un ARGLP-1 al régimen de un paciente con DM2 bien controlada puede requerir un ajuste de dosis de los medicamentos de base, para evitar la hipoglucemia en el contexto de tratamientos con insulina, sulfonilurea o glinidas, especialmente en pacientes en quienes se han alcanzado o casi se han alcanzado los objetivos glucémicos.

Tras de agregar un inhibidor de SGLT2 o un ARGLP-1 al tratamiento, se debe continuar con todas las medidas para alcanzar los objetivos de glucemia y presión arterial y cumplir con las recomendaciones en cuanto a lípidos, antiagregantes plaquetarios, antitrombóticos y deshabituación tabáquica.

Uso combinado de inhibidores de SGLT2 y ARGLP-1 

A pesar de la falta de investigación sobre el empleo combinado de un inhibidor de SGLT2 y un ARGLP-1 para la reducción del riesgo CV, parece razonable que dicha terapia combinada, con fármacos con beneficio CV demostrado, se utilice si está clínicamente indicada.

Monitorización de pacientes en terapia con inhibidores de SGLT2

Hay que informar a los pacientes que comienzan a tomar un inhibidor de SGLT2 sobre el mayor riesgo de infecciones micóticas genitales, así como la capacidad de reducir dicho riesgo mediante una cuidadosa atención a la higiene personal del periné.

Los pacientes deben comprender el riesgo potencial de desarrollar cetoacidosis diabética hiperglucémica o euglucémica y aprender estrategias de prevención. Además, se les debe indicar que busquen atención inmediata si surgen síntomas potencialmente asociados con la cetoacidosis diabética (p. ej., náuseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad generalizada).

En algunos pacientes de mayor riesgo, puede ser razonable utilizar la monitorización domiciliaria con tiras reactivas de cetonas en orina.

Deben evitarse las reducciones iniciales en la dosis diaria total de insulina de más del 20% para prevenir la aparición de una cetoacidosis diabética. 

En aquellas personas con un régimen de insulina complejo o con antecedentes de labilidad glucémica, la iniciación de un inhibidor de SGLT2 debe realizarse en colaboración con el médico que maneja la diabetes del paciente.

Hay que informar a los pacientes que toman insulina o un secretagogo de insulina (es decir, una sulfonilurea o una glinida) del riesgo de eventos hipoglucémicos cuando se agrega un inhibidor de SGLT2 para un beneficio CV, especialmente en los casos en los que la HbA1c ya está bien controlada al inicio. El riesgo de hipoglucemia en estos pacientes podría reducirse interrumpiendo o eliminando la sulfonilurea o la glinida o reduciendo la dosis diaria total de insulina hasta en un 20%. Sin embargo, los ajustes de dosis deben depender del juicio clínico y adaptarse a las necesidades y requisitos de cada paciente.

Se debe coordinar el manejo de regímenes complejos de insulina o diabetes "frágil" con el profesional sanitario que control de la diabetes del paciente. Después del inicio de los inhibidores de SGLT2, los pacientes deben autocontrolar de forma estrecha los niveles de glucosa en sangre durante las primeras 3-4 semanas.

Hay que informar a los pacientes de que los inhibidores de SGLT2 pueden producir un efecto diurético y que la administración de inhibidores de SGLT2 con diuréticos de asa tiene efectos natriuréticos potencialmente aditivos.

Los pacientes deben autocontrolarse para detectar signos de hipovolemia, como mareos ortostáticos y, si estos surgen, deben comunicarse con su médico. Si estos síntomas se presentan en pacientes que toman diuréticos de asa y que están comenzando con un inhibidor de SGLT2, puede estar justificada una reducción de la dosis de diuréticos.

En las primeras semanas de tratamiento, es razonable monitorizar la función renal, especialmente en pacientes con insuficiencia renal basal.

Cuando se prescribe un inhibidor de SGLT2 a pacientes con antecedentes de amputaciones, neuropatía periférica grave, arteriopatía periférica grave o úlceras o infecciones activas en los tejidos blandos de las extremidades inferiores, se deben considerar alternativas a la canagliflozina.

Todos los pacientes deben someterse a exámenes regulares de los pies, de acuerdo con los estándares de atención médica en diabetes de la Asociación Estadounidense de Diabetes.

Monitorización de pacientes en terapia con ARGLP-1

Con los ARGLP-1, se emplea la misma estrategia utilizada para reducir los episodios hipoglucémicos con inhibidores de SGLT2.

Hay que informar a los pacientes que inician un ARGLP-1 que las náuseas transitorias son un efecto secundario relativamente común.

La minimización de las náuseas y los vómitos se puede lograr comenzando con la dosis más baja, aumentando gradualmente la dosis de acuerdo con las recomendaciones del prospecto y dejando de aumentar la dosis cuando las náuseas se vuelven incómodas, así como haciendo que el paciente consuma porciones más pequeñas de alimentos. También puede resultar útil una dieta baja en grasas.

En pacientes que han sufrido problemas de gastroparesia clínicamente significativa, se deben utilizar los ARGLP-1 con precaución. En caso de interrupción del tratamiento, se debe reiniciar el mismo con la dosis más baja, evitando las náuseas y los vómitos recurrentes mediante un ajuste gradual.

Dado que los ARGLP-1 y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) funcionan a través de la señalización de GLP-1 y no se han estudiado para uso combinado, no deben administrarse conjuntamente estos dos fármacos.

La semaglutida se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones de la retinopatía diabética, principalmente en pacientes con antecedentes de retinopatía proliferativa. Por lo tanto, se deben realizar exámenes oculares periódicos a estos pacientes.

Para obtener más información, consulte Diabetes mellitus de tipo 2, semaglutida (Tto) y canagliflozina (Tto).

Para obtener más guías clínicas, vaya a Guías.