Guía clínica del cáncer vesical con invasión muscular y metastásico (EAU, 2020)

  • European Association of Urology

  • Maria Baena
  • Guías de Práctica Clínica
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La European Association of Urology publicó el 29 de abril de 2020 la guía clínica del cáncer vesical con invasión muscular y metastásico.[1]

Evaluación diagnóstica

En pacientes con cáncer vesical con invasión muscular confirmada la tomografía computarizada toracoabdominopélvica es la recomendada para la estadificación.

La tomografía computarizada se recomienda para evaluar las vías urinarias altas y para la estadificación. La ureteroscopia diagnóstica y la biopsia se deben usar solo si la información que aportan puede influir en las decisiones terapéuticas.

Se debe usar la resonancia magnética si está contraindicada la urografía por tomografía computarizada por motivos relacionados con la administración de contraste o la dosis de radiación.

Se recomienda el uso de la tomografía computarizada o la resonancia magnética para estadificar el cáncer localmente avanzado o metastásico en pacientes en los que puede estar indicado un tratamiento radical.

Se recomienda el uso de la tomografía computarizada para diagnosticar metástasis pulmonares. Por lo general la tomografía computarizada y la resonancia magnética son equivalentes para diagnosticar la enfermedad local y las metástasis a distancia abdominales.

Tratamiento

En pacientes adultos de edad avanzada/debilitados con cáncer vesical invasivo se recomienda basar la decisión entre tratamiento con conservación de la vejiga y cistectomía radical, según el estadio tumoral y la comorbilidad.

Valore la comorbilidad mediante una escala de puntuación validada, como el Indice de Comorbilidad de Charlson. En estas circunstancias no debe utilizar la puntuación de la American Society of Anesthesiologists.

Fracaso del tratamiento

Explique el tratamiento radical inmediato (cistectomía radical) a los pacientes con el riesgo más alto de progresión del tumor (es decir, grado alto, multifocal, carcinoma in situ, tamaño tumoral).

Plantee la cistectomía radical a los pacientes con tumores que no responden a la terapia con bacilo de Calmette-Guérin.

En pacientes con tumores que no responden a la terapia con bacilo de Calmette-Guérin en los que está contraindicada la cistectomía radical por la comorbilidad, plantee opciones de conservación (quimioterapia intravesical, quimioterapia e hipertermia mediante microondas, administración electromotriz de quimioterapia, inmunoterapia intravesical o general; preferiblemente con inclusión en estudios clínicos).

Terapia neoadyuvante

Proponga quimioterapia neoadyuvante para el cáncer vesical T2-T4a, cN0M0. Use siempre un esquema de quimioterapia neoadyuvante combinada basada en cisplatino. No ofrezca quimioterapia neoadyuvante a pacientes en los que no está indicada la quimioterapia combinada basada en cisplatino.

Proponga inmunoterapia neoadyuvante solo a los pacientes incluidos en un estudio clínico.

No ofrezca radioterapia preoperatoria para el cáncer vesical con invasión muscular operable, porque solo baja el estadio, pero no mejora la sobrevida.

No ofrezca radioterapia preoperatoria si está prevista una cistectomía radical con derivación urinaria.

Cistectomía radical

No ofrezca cistectomía radical con conservación de la función sexual a los hombres como tratamiento estándar del cáncer vesical con invasión muscular.

Proponga técnicas con conservación de la función sexual a los hombres motivados para conservarla, puede beneficiar a la mayoría.

Seleccione a los hombres basándose en la enfermedad confinada en un órgano, con ausencia de cualquier tipo de tumor en próstata, uretra prostática o cuello vesical.

No ofrezca cistectomía radical con conservación de órgano pélvico a las mujeres como tratamiento estándar del cáncer vesical con invasión muscular. Seleccione a las mujeres basándose en la enfermedad confinada en un órgano sin tumor en el cuello vesical o en la uretra.

No retrase la cistectomía radical más de 3 meses porque aumenta el riesgo de progresión y de mortalidad específica de cáncer.

Recomiende hospitales que realizan como mínimo 10 y mejor más de 20 cistectomías radicales anuales.

No ofrezca una derivación ortotópica con sustitución vesical a los pacientes con tumor en la uretra o a nivel de la disección uretral.
 
La preparación intestinal no es imprescindible. Las medidas de "vía rápida" pueden acortar el plazo de recuperación intestinal.
 
Proponga cistectomía radical en T2-T4a, N0M0 y para el cáncer vesical de alto riesgo sin invasión muscular.
 
Haga una disección ganglionar linfática como complemento de la cistectomía radical.
 
No conserve la uretra si los bordes son positivos.
 
Proponga profilaxis farmacológica, como heparina de bajo peso molecular, a los pacientes a quienes va a realizar cistectomía radical, empezando el día siguiente a la intervención, y durante 4 semanas.
 
Cistectomía paliativa
 
Proponga la cistectomía radical como tratamiento paliativo a los pacientes con tumores localmente avanzados inoperables (T4b).
 
Proponga cistectomía paliativa a los pacientes sintomáticos.
 
Tratamientos para enfermedad localizada con conservación vesical
 
Proponga tratamiento quirúrgico o tratamiento multimodal como terapia curativa principal del cáncer vesical localizado.
 
Proponga tratamiento multimodal como alternativa a pacientes seleccionados bien informados y colaboradores, sobre todo a los que no tienen opción de cistectomía radical.
 
No ofrezca resección transuretral del tumor vesical como tratamiento único curativo, porque en la mayoría de los pacientes no es efectiva.
 
No ofrezca radioterapia ni quimioterapia como tratamiento primario único del cáncer vesical localizado.
 
Terapia adyuvante
 
Proponga quimioterapia adyuvante combinada basada en cisplatino a los pacientes con cáncer pT3/4 y/o pN+ si no han recibido quimioterapia neoadyuvante.
 
Proponga inmunoterapia con inhibidor de puntos de control solo en el contexto de un estudio clínico.
 
Enfermedad metastásica
 
Los esquemas de quimioterapia combinada basada en cisplatino como tratamiento de primera línea de los pacientes en los que está indicado cisplatino son los siguientes:
  • GC: gemcitabina y cisplatino.

  • MVAC: metotrexato, vinblastina, adriamicina (doxorrubicina), cisplatino, mejor con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).

  • HD-MVAC: metotrexato en dosis alta, vinblastina, adriamicina, cisplatino con factor estimulante de colonias de granulocitos.

  • PCG: paclitaxel, cisplatino, gemcitabina.

No ofrezca carboplatino y quimioterapia combinada sin platino.
 
Pembrolizumab o azoliumab (inhibidores de puntos de control) son el tratamiento de primera línea en aquellos pacientes en los que no es apropiado cisplatino, con tumores positivos para ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1).
 
Proponga quimioterapia combinada con carboplatino si el ligando 1 de muerte celular programada es negativo.
 
Proponga pembrolizumab a los pacientes que progresan durante o después de quimioterapia combinada basada en cisplatino por enfermedad metastásica. Otra opción es proponer la inclusión en un estudio clínico.
 
Proponga ácido zoledrónico o denosumab como tratamiento complementario en presencia de metástasis óseas.

Proponga vinflunina como siguiente línea de tratamiento solo si no es posible inmunoterapia, quimioterapia combinada, terapia con inhibidor del receptor 3 del factor de crecimiento fibroblástico o inclusión en un estudio clínico.

Enfermedad recidivante
 
Las recomendaciones difieren según la localización de la recidiva:
  • Local: proponga radioterapia, quimioterapia y posiblemente cirugía como opciones terapéuticas, por separado o en combinación.

  • A distancia: proponga quimioterapia como primera opción y valore la resección de las metástasis si solo hay un foco metastásico.

  • Vías urinarias altas: trate según las recomendaciones para carcinomas uroteliales de vías urinarias altas.

Un tumor uretral secundario debe estadificarse y tratarse como los tumores uretrales primarios.
 

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