Guías para el tratamiento de la hipertensión: nuevos objetivos en atención primaria

Guías clínicas y tratamiento intensivo de la presión arterial

Hace aproximadamente ocho años, el estudio SPRINT^[1] demostró que el objetivo de una presión arterial sistólica < 120 mm Hg, en comparación con valores < 140 mm Hg, en pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares sin diabetes, daba lugar a tasas más bajas de eventos cardiovasculares mayores mortales y no mortales y de muerte por cualquier causa, aunque se registraron tasas significativamente más altas de algunos eventos adversos en el grupo de tratamiento intensivo.

Una revisión y metanálisis de las pruebas^[2] que respaldan las guías clínicas mostró un beneficio adicional mínimo de un tratamiento más agresivo, aunque el estudio SPRINT consideró útil alcanzar el objetivo de presión arterial sistólica de 120 mmHg, hecho no confirmado por estudios con objetivos similares como el estudio ACCORD.^[3]

El informe final del estudio SPRINT confirma que las tasas de acontecimientos adversos graves debidos a hipotensión o anomalías electrolíticas siguieron siendo superiores en el grupo de tratamiento intensivo.^[4] Diversas pruebas sugieren que, si bien un control más estricto de la presión arterial puede prevenir entre 10 y 20 acontecimientos por cada 1.000 adultos mayores sanos tratados, se pueden producir síncopes y esto puede producir más perjuicios que beneficios.

Recomendaciones de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia: objetivos de tratamiento de la hipertensión

Los objetivos para la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares nunca son una medida estándar óptima para todos, y puede ser aconsejable en algunos pacientes aspirar a un objetivo inferior, un criterio que ha inspirado la revisión de los objetivos de presión arterial en varias guías sobre hipertensión^[2] y la reciente revisión de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP por sus siglas en inglés).^[5]

Recomendación 1: La AAFP recomienda que los médicos traten a los adultos con hipertensión con un objetivo de presión arterial estándar (<140/90 mm Hg) para reducir el riesgo de mortalidad por todas las causas y cardiovascular (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia). El tratamiento con un objetivo de presión arterial más bajo (<135/85 mm Hg) no proporcionó ningún beneficio adicional en la prevención de la mortalidad. Sin embargo, podría considerarse un objetivo de presión arterial más bajo en función de la evaluación clínica y de las preferencias y valores del paciente.

Recomendación 2: La AAFP recomienda que los médicos consideren tratar a los adultos con hipertensión con un objetivo de presión arterial más bajo (<135/85 mm Hg) para reducir el riesgo de infarto de miocardio (recomendación débil, evidencia de calidad moderada). Aunque el tratamiento con un objetivo de presión arterial estándar (<140/90 mm Hg) redujo el riesgo de infarto de miocardio, se observó un pequeño beneficio adicional con un objetivo de presión arterial más bajo. No se observó ningún beneficio adicional en la prevención del ictus con el objetivo de presión arterial más bajo.

La opinión del experto

La relevancia de las recomendaciones de la AAFP para los médicos que trabajan en el ámbito de la atención primaria fue analizada en Medscape por Neil Skolnik, del Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Thomas Jefferson de Filadelfia.^[6] "La AAFP, al actualizar sus recomendaciones y recomendar mantener la presión arterial <140/90 mmHg, propone un cambio que no es pequeño", dice Skolnik, "porque a menudo se necesitan fármacos adicionales para alcanzar objetivos de presión arterial más bajos y estos conllevan efectos adversos adicionales."

El núcleo de las recomendaciones de la AAFP es que los objetivos inferiores a 140/90 mmHg no mostraron una disminución estadísticamente significativa de la mortalidad total, sino que provocaron un aumento de los acontecimientos adversos sin la correspondiente reducción significativa de la mortalidad.

La AAFP consideró acontecimientos adversos graves la muerte, los acontecimientos que requirieron hospitalización o que produjeron una discapacidad significativa. Para todos los demás acontecimientos adversos, incluidos el síncope y la hipotensión, el aumento fue significativo, con un riesgo relativo de 1,44 (44 % de aumento de los acontecimientos adversos). Esto reflejó un aumento del 3 % en el riesgo absoluto en comparación con el grupo objetivo estándar (en concreto, 9,8 % frente a 6,8 %), con un número necesario para dañar de 33 en 3,7 años. Otro daño potencial fue la necesidad de una media de un fármaco adicional para alcanzar los objetivos de presión arterial baja. Una revisión sistemática informó de una tasa de incumplimiento ocho veces mayor debido a acontecimientos adversos en los grupos con objetivos de presión arterial baja.

Skolnik concluye subrayando la utilidad de las guías de la AAFP.  En su opinión, la diferencia entre las recomendaciones de dos grandes sociedades, la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) y la AAFP, se debe a dos aspectos.

El primero se refiere a los distintos tipos de pacientes considerados. La AHA se centraría en criterios de valoración compuestos en estudios como el SPRINT, que solo incluía a pacientes de alto riesgo, mientras que la AAFP utilizó la mortalidad como criterio de valoración de las guçias en un grupo más amplio de pacientes que incluía tanto pacientes de alto como de bajo riesgo.

La segunda consideración se refiere al modo en que las dos organizaciones evaluaron de forma diferente los acontecimientos adversos para llegar a sus conclusiones. Es obvio que, si se pretende reducir la tensión arterial, se producen más efectos adversos", concluye Skolnik, "y, según mi experiencia, los pacientes se preocupan mucho por los efectos adversos".

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Italia.