Guía para el manejo clínico de pacientes con COVID-19 ante el repunte de casos

Para casos asintomáticos o pre sintomáticos

Se llevará a cabo una autovigilancia de los síntomas de riesgo, como la disnea, a excepción de casos de pacientes de alto riesgo, aquellos con inmunosupresión grave o con más 65 años independiente del estado vacunal, en los que se mantendrá vigilancia telefónica activa diaria.

Tratamiento

En cuanto al tratamiento de soporte, se brindará al paciente aislamiento según recomendaciones vigentes de Salud Pública. Para estos casos no se recomienda el uso de dexametasona. Este corticosteroide solo está  recomendado para los pacientes con un cuadro grave o crítico de COVID-19, como expone un documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaborado a raíz de diversos análisis clínicos realizados.

Para casos leves 

Considerados aquellos pacientes que presenten síntomas respiratorios y ausencia de disnea, una frecuencia respiratoria <22  y un nivel de saturación de oxígeno basal ≥94 %.

Para los pacientes de bajo riesgo, la SEIMC recomienda, como en los casos asintomáticos, la autovigilancia de posible disnea. En los pacientes de alto riesgo sin posibilidad de vigilancia telefónica activa diaria está indicado ingreso hospitalario. 

Tratamiento

Como soporte, se brindará a los pacientes aislamiento según recomendaciones vigentes de Salud Pública. Para tratamiento sintomático, preferentemente se recetará paracetamol.

El tratamiento específico para pacientes de alto riesgo leve ambulatorios u hospitalizados por otra causa diferente a COVID-19  se basará en los siguientes fármacos ANTI-SARS-CoV-2:

Nirmatrelvir/ Ritonavir

Aplicable en los 5 primeros días de síntomas y siempre con la revisión de posibles interacciones. 

Remdesivir 

Se aplicará en una pauta de 3 días en los 7 primeros días de síntomas. 

Anticuerpos monoclonales 

Se recomienda solo si son activos frente a las variantes circulantes.

Para casos graves

Aquellos pacientes que presenten síntomas respiratorios y disnea, una frecuencia respiratoria >22 rpm y  nivel de saturación de oxígeno basal < 94 % requerirán de ingreso hospitalario.

Para llevar a cabo su seguimiento se llevará cabo una radiografía de tórax y las siguientes analíticas: hemograma y bioquímica, ferritina, D-dímero, proteína C reactiva, procalcitonina.

En función de los resultados, habrá que valorar llevar a cabo:

• Serología para SARS-CoV-2, un estudio importante para decidir tratamiento con anticuerpos monoclonales. 
• También se recomienda la toma de muestras microbiológicas para investigar posible infección bacteriana. 
• Troponina, biomarcador de afección cardiovascular.
• IL-6 basal, marcador de síndrome metabólico.
• Tomografía computarizada (TC) de tórax para estadiaje de gravedad y descartar tromboembolia pulmonar (TEP) en su caso.

Tratamiento 

Para el tratamiento de soporte se recomienda preferentemente paracetamol, así como oxigenoterapia en caso de que el paciente lo necesite. También llevar a cabo profilaxis tromboembólica y, en base a sospecha clínica y en resultados de estudios microbiológicos, se considerará tratamiento antibiótico si se da una coinfección o sobreinfección bacteriana.

El tratamiento específico se basará en los siguientes fármacos ANTI-SARS-CoV-2:

Remdesivir 

Con una pauta de 5 días y recomendado su administración precoz para pacientes que necesitan oxígeno de bajo flujo para mantener nivel de saturación de oxígeno basal >94 %. Si la replicación viral persiste en pacientes inmunodeprimidos, se deberá considerar prolongar el tratamiento.

Dexametasona

Recomendada en pacientes inmunocompetentes si se necesita oxigenoterapia de bajo flujo para mantener nivel de saturación de oxígeno basal >94 %. 

Tocilizumab + dexametasona

La recomendación es añadir tocilizumab si falla la dexametasona.

Para pacientes con saturación de oxígeno <92 % y biomarcadores elevados de inflamación está indicado el inicio simultáneo de ambos fármacos.

En caso de no disponibilidad de tocilizumab, podría emplearse Baricitinib como alternativa en caso de que no haya otros fármacos disponibles, aunque no está autorizado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para esta indicación. Así como otro inhibidor de la interleucina 6 (IL-6) como sarilumab.

El tofacitinib también puede utilizarse como alternativa ante la falta de los anteriores fármacos,  y/o como alternativa a corticoides si existe contraindicación para corticoides.

El riesgo/beneficio del uso concomitante de tocilizumab y baricitinib no está bien establecido. Se necesitan más estudios para poder hacer una recomendación sobre su uso combinado.

Anakinra + Dexametasona 

Solo en caso de que existe disponibilidad de analizar marcador de suPAR y el resultado sea mayor de 6 ng/mL. Hay que tener en cuenta que, debido a menos de ensayos clínicos, la evidencia de anakinra es más limitada que para baricitinib y tocilizumab.

Anticuerpos Monoclonales 

Solo si son activos frente a las variantes circulantes del momento.

Para casos críticos

Aquellos pacientes con necesidad de oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) o que requieran oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) deberán ingresar en la UCI.

Para Tratamiento específico fármacos ANTI-SARS-CoV-2 se utilizarán los siguientes:

Tocilizumab  + dexametasona 

Con las mismas indicaciones que para casos graves.

Remdesivir 

Recomendado en pacientes tratados con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) precoz. En estudios que incluyen pacientes que precisan VMI tras una mediana de 10 días de evolución desde el inicio de los síntomas, remdesivir no ha demostrado disminuir la mortalidad.

Como señala la SEIMC, entre los grupos de riesgo para priorizar el uso de fármacos ANTI-SARS-CoV-2 destacan pacientes con inmunosupresión grave,  receptores de trasplante de órgano sólido, pacientes con enfermedad oncológica o hematológica con tratamiento activo con quimioterapia, con infección por VIH en última etapa, entre otros, así como aquellos que presenten comorbilidades de alto riesgo: hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad cardiovascular, demencia, hepatopatía crónica, hemodiálisis y diálisis peritoneal, fibrosis, quística, pacientes con síndrome de Down a partir de 40 años de edad, como algunos ejemplos.

Como fármaco opcional para el tratamiento de la COVID-19 en pacientes con inmunosupresión grave se recomienda extracción de plasma hiperinmune, siempre valorando su uso en combinación con remdesivir o con otras estrategias.