Guía de práctica clínica sobre las estenosis biliares (ACG, 2023)

Es necesario un diagnóstico histológico definitivo para guiar la atención oncológica y endoscópica de la mayoría de las estenosis que no son resecables quirúrgicamente cuando el paciente acude a consulta.

Las estenosis biliares en adultos tienen más probabilidades de ser malignas que benignas, excepto en determinados escenarios bien definidos. Es esencial tener muy presente el diagnóstico durante la evaluación clínica.

El objetivo principal del tratamiento es restablecer el flujo fisiológico de bilis hacia el duodeno. Existe una gran variabilidad en cuanto a la dificultad y el riesgo del drenaje, que depende de la ubicación y la complejidad de la estenosis. Las estenosis perihiliares suelen ser más difíciles y su drenaje conlleva más riesgo que las estenosis extrahepáticas. Los objetivos deben ser aliviar los síntomas, disminuir la bilirrubina sérica a un nivel en el que se pueda administrar quimioterapia con seguridad y optimizar los resultados quirúrgicos.

Recomendaciones fuertes

En caso de una estenosis biliar extrahepática debida a una masa pancreática evidente o presunta, se prefiere la ultrasonografía endoscópica con toma de muestras con aguja fina (aspiración o biopsia) a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ) para evaluar si la tumoración es maligna.

En caso de sospechar una estenosis perihiliar maligna, se recomienda la toma de muestras multimodal en el momento de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica índice en lugar de solo la citología por cepillado.

En caso de una estenosis biliar extrahepática maligna irresecable o dudosamente resecable, se recomienda la colocación de una endoprótesis metálica autoexpandible más que una endoprótesis de plástico.

Algunas recomendaciones condicionales

Para las estenosis extrahepáticas debidas a cáncer de páncreas o colangiocarcinoma resecables, el Colegio Americano de Gastroenterología no recomienda el drenaje biliar preoperatorio sistemático. Sin embargo, el drenaje está justificado en algunos pacientes, como los que presentan colangitis aguda, prurito grave, niveles séricos de bilirrubina muy elevados, los sometidos a tratamiento prequirúrgico y aquellos en los que se retrasa la intervención quirúrgica.

Para las estenosis perihiliares debidas a colangiocarcinoma en los casos en los que no es posible la resección o el trasplante, se recomienda la ablación endobiliar adyuvante (terapia fotodinámica o ablación por radiofrecuencia) más la colocación de endoprótesis plásticas en lugar de solo la colocación de endoprótesis plásticas.

En caso de una estenosis biliar para la que está indicada la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica  pero que no tiene éxito o es imposible, se recomienda el acceso y drenaje biliar guiado por ultrasonografía endoscópica  más que el drenaje biliar percutáneo debido al menor número de eventos adversos. Estos procedimientos deben ser realizados por un endoscopista muy experimentado.

Para más información, consulta Estenosis de los conductos biliares, Endoprótesis biliar y Obstrucción biliar.