Fármacos y embarazo en Atención Primaria

En la administración de fármacos a una paciente gestante se deben tener en cuenta dos consideraciones^[2]:

• El efecto de ese fármaco sobre el feto.
• El efecto del fármaco sobre el embarazo, o sobre un organismo modificado, como es el de la embarazada.

Los efectos de los fármacos sobre el feto o neonato varían dependiendo principalmente del trimestre del embarazo en el que se administre y es importante realizar en ajuste de dosis en los casos en los que sea necesario, ya que la mayoría de los fármacos atraviesan la barrera feto-placentaria.

Clasificación

Según la clasificación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA)^[3] de fármacos y embarazo, se consideran cinco niveles de seguridad en el embarazo, es decir, cinco categorías para indicar el riesgo que poseen esos fármacos sobre el feto:

• Categoría A: estudios controlados en gestantes que no han demostrado aumento de riesgo de anomalías fetales.
• Categoría B: estudios realizados en animales que no han demostrado riesgos en fetos, pero no existen estudios adecuados y controlados en mujeres embarazadas; o se han demostrado efectos adversos en animales, aunque no han sido confirmados en trabajos bien controlados en seres humanos.
• Categoría C: no hay trabajos adecuados ni en animales ni en seres humanos, o hay efectos adversos fetales demostrados en animales, pero sin adecuado trabajo demostrado en seres humanos.
• Categoría D: se han demostrado riesgos para el feto en humanos, pero el beneficio de su uso en gestantes es aceptable a pesar de los riesgos fetales.
• Categoría X: los riesgos fetales comprobados superan cualquier beneficio. Estos fármacos están contraindicados en la mujer que está o puede quedar embarazada.

Fármacos seguros^{[4, 5]} en el embarazo:

• Hierro
• Ácido fólico.Paracetamol
• Antibióticos:
  • Penicilinas.
  • Clindamicina (2º-3º trimestre).
  • Nitrofurantoína^[6]: su uso debe evitarse en las dos últimas semanas de embarazo
  • Isoniacida
  • Ampicilina
  • Anfotericina B
  • Miconazol (valorar riesgo-beneficio)
  • Etambutol.
• Digoxina
• Vacuna diftérica
• Levotiroxina
• Insulina
• Metildopa
• Sulfasalacina
• Antiácidos
• Yodo 

Fármacos teratogénicos o con efectos adversos^[7] en el embarazo:

• Clasificación D de la FDA: 
  • Tetraciclina
  • Litio
  • IECAS: Captopril, enalapril
  • Ácido valproico
  • Carbamacepina
  • Penicilamina.
  • Fenitoína
• Clasificación X de la FDA:
  • Misoprostol
  • Talidomida
  • Retinoides (isotretinoína).
  • Andrógenos (etinilestradiol + ciproterona)
  • Triazolam
  • Inhibidores de la monoaminooxidasa

Cambios fisiológicos en el embarazo normal

Es importante saber que durante el embarazo se producen cambios a nivel físico, analítico y fisiológico^[8] de la embarazada. Estos se producen de manera gradual a lo largo del embarazo y van a conllevar alteraciones en la absorción de los diferentes fármacos: 

• Aumento de la absorción intestinal.
• Aumento del volumen de distribución.
• Descenso de las concentraciones plasmáticas de los fármacos.
• Aumento del filtrado glomerular 50-60 % (depuraciones más rápidas) y del flujo renal.
• Aumento de la excreción de bicarbonato.
• Glucosuria (1-10 g/d) y proteinuria (<300 mg/d) no patológicas.

Patologías más frecuentes en el embarazo

Dolor y/o fiebre

Hasta la fecha, el paracetamol^[9] sigue considerándose el fármaco recomendado si la embarazada presenta dolor o fiebre. Se deben evitar el ibuprofeno, el ácido acetilsalicílico y la indometacina. Además, el metamizol no está recomendado en el primer trimestre, y en el segundo trimestre debe darse si los beneficios son mayores que los riesgos, estando contraindicado en el 3º trimestre.

Náuseas y/o vómitos

Se recomienda la doxilamina, la piridoxina, y la metoclopramida. El ondansetrón no debe tomarse en el 1º trimestre de embarazo.

Hipertensión arterial

Los tratamientos recomendados^[10] en embarazadas para control de la hipertensión arterial son la metildopa, labetalol, hidralacina y nifedipino. Están contraindicados los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), los antagonistas, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) atenolol, y otros betabloqueantes.

Diabetes Mellitus

La embarazada puede ser tratada con insulina. Aunque hay dos antidiabéticos orales (metformina y glibenclamida) que teóricamente podrían darse en el embarazo, se prefiere el tratamiento de primera elección con insulina.^[11]

Dislipemia

Recomendados el colestipol y la colestiramina, y contraindicadas las estatinas.^[12]

Dispepsia

Se recomienda la famotidina, el omeprazol o el almagato. Contraindicada la ranitidina en el primer trimestre de embarazo y durante la lactancia.

Ansiedad/depresión

Si la embarazada tiene tratamiento para los trastornos del estado de ánimo, debe, en la medida de lo posible, continuar con el tratamiento. Se recomienda la sertralina, paroxetina y fluoxetina. En caso de precisar una benzodiacepina, se recomienda el diazepam, valorando riesgo-beneficio. No se recomiendan inhibidores de la monoaminooxidasas, antidepresivos tricíclicos, litio, alprazolam y triazolam.

Estreñimiento 

Patología muy frecuente en el embarazo. Se debe comenzar con alimentación rica en fibra e ingesta abundante de agua. Si con ello no se soluciona el problema, se puede tratar con laxantes osmóticos y/o lactulosa. 

Infecciones

Las infecciones más frecuentes son las del tracto urinario. Siempre se debe tratar a la embarazada que presenta una bacteriuria asintomática. El tratamiento recomendado son penicilinas, cefalosporinas y macrólidos. Contraindicadas las tetraciclinas, el metronidazol (en el primer trimestre) y las quinolonas. 

Recomendaciones para la prescripción de fármacos en el embarazo

1. Reevaluar los fármacos consumidos previamente.
2. Prescribir únicamente los fármacos necesarios.
3. Utilizar la menor dosis posible y durante el menor tiempo posible.
4. Evitar la polimedicación.
5. Informar, siempre, de los efectos adversos y vigilar complicaciones tras la toma del fármaco.
6. Siempre individualizar los tratamientos. 

La Dra. Naiara Cubelos Fernández es médica de Atención Primaria en León. Miembro del Grupo de Trabajo de Hematología, de Respiratorio y de Aparato Locomotor de SEMERGEN.