Extender las vacunas a los niños y aprobar otras, retos de la agencias reguladoras

En el ámbito de las jornadas organizadas por de la Real Academia de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales y la Sociedad Española de Virología, el tema de las vacunas contra la COVID-19, El papel de las agencias reguladoras: ¿Qué sabíamos? ¿Cómo se aprobaron las vacunas? ¿Qué nos falta por saber?, fue expuesto por el Dr. Agustín Portela, de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), experto en tramitación y aprobación de vacunas y asesor de la EMA, quien resaltó y pormenorizó el gran trabajo realizado por esta y otras agencias nacionales de fármacos, ya que en un corto lapso autorizaron cuatro vacunas en la Unión Europea que han ayudado a controlar la pandemia causada por el SARS-CoV-2.

Las agencias necesitan tener todos los datos de las compañías que desarrollan las vacunas para valorar el riesgo-beneficio; si esto se cumple autorizan la vacuna, de lo contrario, no llega al mercado. El especialista recordó que el 11 de marzo ya estaban aprobadas por la EMA cuatro vacunas contra la COVID-19 en la Unión Europea. "Este logro en un tiempo récord se debe a que los diferentes actores implicados sabían lo que había que hacer y además colaboraron entre ellos Y también gracias a que los gobiernos entendieron que era un proyecto global. Se solaparon etapas en los ensayos clínicos, pero todas las etapas preclínicas tenían que estar completadas antes de la autorización en humanos (fases 2 y 3)".

Guías facilitadoras de la aprobación de vacunas

Otro aspecto clave destacado por el experto fue que la EMA creó un nuevo comité, COVID-19 EMA Pandemic Task Force, que interaccionó con todos los desarrolladores de la vacuna con 2 o 3 reuniones semanales desde abril del año pasado para hablar de todos los biológicos.

"Hemos dado asesoría al comité más alto en la EMA (CHMP), grupo de 40 expertos entre los que estábamos tres españoles. Se prepararon guías para que las compañías supieran qué y cómo tenían que hacerlo y cómo presentar los datos para que aprobáramos la vacuna, así como que todas contuvieran los mismos datos". La mayoría de las reacciones adversas en vacunas ocurre de 4 a 6 semanas después, por lo cual en principio los datos de seguridad debían cubrir 6 semanas.

Compras anticipadas y nuevo marco regulatorio

La Comisión de la Unión Europea empieza a actuar el 17 de junio y sus principios se fundamentan en dos pilares: 1) garantizar suficientes vacunas en la Unión Europea mediante compras anticipadas, aunque no supiéramos si funcionarían, se compraron 7 vacunas de las que luego se cayó la de Curevac porque no funcionó en humanos, y 2) adaptar el marco regulatorio de la Unión Europea.

El Dr. Portela añadió: "Una parte importante del éxito fue que los grandes ensayos tuvieron un adecuado diseño de la fase 3, mostrando una buena eficacia en los distintos grados de intensidad de la enfermedad, que habría sido imposible si solo se hubieran reclutado enfermos graves, porque se hubieran necesitado 10 veces más pacientes participantes".

El acelerón de la revisión continuada

Según la legislación de la Unión Europea, todas las vacunas con ADN recombinante deben ser evaluadas por la EMA, no por las agencias reguladoras nacionales, que son las que generalmente hacen la evaluación. El procedimiento habitual de autorización de un fármaco dura aproximadamente 277 días. "Por lo hubo que cambiar y acelerar esto, pues de otra forma no tendríamos vacunas. Se utilizó un procedimiento ya usado en la pandemia de gripe de 2007-2009, denominado revisión continuada, donde se iban mandando los datos de seguridad y eficacia clínica y preclínica según se obtenían".

"No se sabía si iban a funcionar en los mayores y a posteriori se demostró que eran muy eficaces. Lo mismo ocurrió con los pacientes inmunodeprimidos y las embarazadas, en quienes también luego se constató que funcionan bien", añadió el Dr. Portela.

Exitoso traslado al mundo real

Otra pregunta clave que surgió fue si las vacunas funcionarían en el mundo real. Muy pronto, en mayo, empezamos a tener datos procedentes de Israel, pionero en la vacunación, apuntando que funcionaban. Con un 50 % de la población vacunada bajaba la incidencia de la COVID-19 de una forma importante.

"Acto seguido llegaron las variantes y de nuevo surgieron las dudas sobre si las vacunas funcionarían contra estas y una vez más estudios posteriores demostraron que había una efectividad por encima del 70 % para las vacunas de AstraZeneca y de Pfizer/BioNTech en cuanto a la variante delta, por ejemplo", destacó.

Entre las dudas por resolver está el hecho de saber cuánto dura la inmunidad vacunal; cuando se ha aprobado una vacuna nunca hemos sabido cuánto va a durar la protección; si pasado un tiempo se presentan más casos se investiga si son en determinados grupos de pacientes o qué sucede. También siempre se ha implementado dar una dosis adicional, que en el caso de la varicela y la meningitis ha funcionado. Además con cualquier vacuna el título de anticuerpos va descendiendo con el tiempo, aunque algo esperado también es que a mayor título de anticuerpos neutralizantes mayor eficacia y protección se confiere.

Escepticismo conceptual de inmunidad esterilizante

El Dr. Portela se mostró un poco escéptico en cuanto al concepto de inmunidad esterilizante: "No tenemos una definición clara, se refiere a antes de que el virus entre en la célula, pero ¿en cuántas células? En las vacunas de que disponemos hoy en día algunas podrían considerarse como inductoras de inmunidad esterilizante, ya que cuando buscas el virus no lo encuentras por ningún lado y lo bloquean antes de que estimule el sistema inmune".

"Por otra parte, si entendemos la inmunidad esterilizante para virus respiratorios como tener un alto título de anticuerpos en mucosas, estos disminuyen con el tiempo en los pacientes, que pueden reinfectarse, como sucede con todas las vacunas aprobadas en general, por lo que ninguna de ellas produciría una inmunidad esterilizante".

La tercera dosis minimiza las hospitalizaciones

A continuación, el asesor de la EMA indicó: "De una tercera dosis esperamos una subida de títulos y anticuerpos con mayor afinidad, con un rango más amplio de especificidad que ofrecería mayor protección también frente a las variantes. Y en la vida real, de nuevo con datos de Israel, hemos visto que frente a la hospitalización la tercera dosis protege un 93 % más que la segunda. Mi predicción es que en determinadas personas con pluripatología posiblemente haya que revacunar de forma anual para tener un alto nivel de anticuerpos sistémicos y en mucosas".

Farmacovigilancia mundial sin precedentes

Otra tarea importante de las agencias consiste en detectar las reacciones adversas que no se han encontrado en los ensayos clínicos, de lo que se encargan los Departamentos de Farmacovigilancia. "Ha habido un seguimiento mundial como nunca de todas las posibles reacciones adversas de estas vacunas. Así fue como se detectó la trombosis con trombocitopenia con la vacuna de Universidad de Oxford/AstraZeneca en muy pocos casos: 1 cada 20.000 o 100.000, según las agencias".

El experto no quiso dejar pasar la oportunidad de aclarar la controversia que hubo en España en mayo con la segunda dosis de la vacuna de Oxford/AstraZeneca y con la mezcla de vacunas. La Comisión de Salud Pública española aprobó en mayo la administración de la segunda dosis con la vacuna de Pfizer en menores de 60 años, con base en el estudio CombiVacS, del Instituto de Salud Carlos III y el ComCOV de Reino Unido.^[1] Se vio que el mayor título de anticuerpos se conseguía con la vacuna de Oxford/AstraZeneca y la segunda dosis de la vacuna de Pfizer, aunque se cuestionó, por el bajo número de participantes en el estudio español.

Combinar dosis supera a la misma vacuna

Pasado el tiempo, el 13 de octubre un documento publicado en la página web del Ministerio de Sanidad reflejó que la mayor protección se confiere con la primera dosis de la vacuna de Oxford/AstraZeneca y la segunda con otra vacuna de ARN mensajero con una cifra del 90 %. Hubo datos similares en los países nórdicos, según un estudio de Nature, "así que combinar vacunas puede funcionar mejor que la misma vacuna".^[2] Por otra parte, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, el 20 de octubre indicaron que pueden mezclarse las vacunas y autorizaron que quienes reciban una tercera dosis puedan elegir cualquiera de las tres vacunas disponibles allí.

El Dr. Portela explicó que es importante diferenciar qué hacen las agencias y qué hace salud pública; "las primeras aprobamos las vacuna según el riesgo-beneficio y las autoridades deciden la estrategia de vacunación, optimizan su uso para reducir hospitalizaciones y fallecimientos según la incidencia y gravedad del momento, de ahí las diferencias que hemos visto entre los distintos países de la Unión Europea".

Ampliación pediátrica y nuevas vacunas

En cuanto a lo que resta por conocer, el experto se refirió a lo que realiza la EMA en estos momentos, con un documento que contiene las guías específicas por si las compañías quieren hacer vacunas o modificaciones para las variantes que vayan surgiendo.

Por otro lado, se está apostando por ampliar la población objetivo susceptible de recibir las vacunas contra la COVID-19, evaluando la indicación de la vacuna de Moderna para niños de 6 y 11 años, así como la de Comirnaty para los niños de 5 a 11 años. Asimismo, hay ensayos clínicos en marcha para niños con edades entre los 6 meses y los 5 años. El pasado 20 de diciembre la EMA aprobó la de Novavax para mayores de 18 años.

Bravo por la Agencia Europea de Medicamentos

Finalmente, el Dr. Portela resumió su intervención puntualizando: "La EMA ha realizado un gran trabajo debido a la autorización de 4 vacunas en tiempo récord, que salvo mínimas excepciones, todos los lotes comercializados (más de 500.000.000 dosis en la Unión Europea) han cumplido los requisitos exigidos. Las cuatro vacunas han presentado una respuesta inmune potente con protección especialmente frente a la COVID-19 grave y con un buen perfil de seguridad. Ha habido un muy buen funcionamiento de las unidades de farmacovigilancia para detectar reacciones adversas poco frecuentes no percibidas en los ensayos. Así pues, parece claro que la vacunación está permitiendo controlar la pandemia de la COVID-19".

El Dr. Portela ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape en español, parte de la Red Profesional.