Evaluación médica integral y valoración de las comorbilidades en los pacientes con diabetes: actualizaciones
- Dra. María Ester Montes Belloso
- Noticias
Este artículo es resultado de la colaboración editorial entre la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y Univadis. Aquí puedes acceder a todos los contenidos de la Alianza Editorial.
En la comunicación con el paciente con diabetes mellitus es primordial que el equipo de atención adecúe el lenguaje utilizado. El equipo de atención multidisciplinar está integrado por un gran abanico de profesionales: educadores, personal de Atención Primaria, especialistas hospitalarios, enfermeras, dietistas, especialistas en actividad física, odontólogos y profesionales de salud mental.
Esta atención centrada en el paciente permite que el equipo valore sus creencias y preferencias, así como las dificultades previsibles en las recomendaciones de autocuidado para lograr optimizar sus resultados en salud. Los profesionales implicados en la atención de los pacientes con diabetes deben mantener el ciclo de decisión centrado en el paciente incidiendo sobre la necesidad de una evaluación continua con decisiones compartidas que permita alcanzar los objetivos de salud evitando la inercia clínica.
El abordaje de los estilos de vida y los aspectos psicosociales son los pilares sobre los que se apoya el manejo de la diabetes. Se debe por ello educar al paciente en la nutrición, el ejercicio físico adaptado y el uso correcto de la medicación.
Este año 2023 se renuevan las recomendaciones sobre la evaluación médica del paciente con diabetes de la Sociedad Estadounidense de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés)..
En la evaluación inicial, tras confirmarse el diagnóstico, es preciso realizar un abordaje global y multidisciplinar del paciente. Se debe tener en cuenta la clasificación de la diabetes además de la búsqueda de posibles complicaciones y comorbilidades. Es imprescindible la estimación del riesgo cardiovascular del paciente con diabetes en todos los momentos de su atención para establecer un plan con objetivos adecuados.
Comorbilidades: detección y manejo
Enfermedades autoinmunes
En los pacientes con diagnóstico de diabetes de tipo 1 se debería evaluar de forma periódica la enfermedad tiroidea autoinmune. Además, ante la aparición de síntomas gastrointestinales o analíticos sugestivos, debería investigarse la posibilidad de celiaquía
Apnea obstructiva del sueño
Dado el aumento de hasta un 23 % del riesgo cardiovascular que supone el diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva del sueño como patología concomitante en pacientes obesos con diabetes de tipo 2, su detección y tratamiento influirán en el pronóstico de estos pacientes.
Diabetes y COVID-19
Se ha incluido la recomendación de seguimiento a los pacientes con diabetes, recalcando la consecución de los objetivos de control para evitar complicaciones en la infección y el seguimiento a largo plazo para detectar complicaciones y síntomas de la COVID persistente. Sin contar con evidencias claras para cambiar la medicación antidiabética en personas con diabetes infectadas con el virus SARS-CoV-2.
Alteraciones cognitivas/demencia
Ya que la alteración cognitiva precursora de demencia es más frecuente en el paciente con diabetes, se aconseja simplificar el tratamiento con la finalidad de minimizar el riesgo de hipoglucemia.
Esteatosis hepática no alcohólica
Se debe valorar la esteatohepatitis o fibrosis hepática en los pacientes con diabetes de tipo2 o prediabetes con alteración de enzimas hepáticas en la analítica o con ecografía abdominal con hallazgos compatibles con esteatosis hepática no alcohólica . Adquieren relevancia en dicha evaluación las pruebas no invasivas para la detección de la fibrosis en el seguimiento de los pacientes con esteatosis hepática no alcohólica, como fibrosis-4 (FIB-4) o NAFLD fibrosis score (NFS).
En esta actualización se incluyen los cambios en los estilos de vida y el tratamiento con análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (aGLP1) o pioglitazona en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica y cirugía bariátrica.
Enfermedad renal crónica
En cuanto a la detección y manejo de la enfermedad renal crónica , la actualización de 2023 no muestra cambios en la frecuencia anual de determinación de albuminuria y filtrado glomerular estimado mediante CKD-EPI en todos los pacientes con diabetes de tipo 1 de más de 5 años de evolución, en los pacientes con diabetes de tipo 2 y en aquellos que también padezca hipertensión arterial.
La guía resume los criterios de derivación a nefrología. Se recomienda derivar si el filtrado es inferior a 30 ml/min/1,73 m2, si hay aumento continuo del cociente albúmina-creatinina o existe una disminución continua del filtrado. Se mantiene la recomendación de derivar si existen dudas diagnósticas, problemas de manejo o una enfermedad renal rápidamente progresiva.
En cuanto al tratamiento de los pacientes con enfermedad renal crónica en aquellos con un filtrador mayor a 20 ml/min/1,73 m2 y cociente albúmina-creatinina mayor a 200 mg/g, se recomienda el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) para reducir la progresión de la enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular, valorando su uso si el cociente albúmina-creatinina fuera menor a 200 mg/g.
En pacientes con diabetes de tipo 2 y nefropatía diabética se debe considerar el uso de iSGLT2,aGLP-1 o un antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos (si el filtrado glomerular es mayor a 25 ml/min/1,73 m2) adicionalmente para la reducción del riesgo cardiovascular.
En pacientes con enfermedad renal crónica y albuminuria con riesgo elevado de eventos cardiovasculares o progresión de la enfermedad renal crónica, se recomienda un antagonista de los receptores de mineralocorticoides o finerenona para reducir la progresión de ambos trastornos..
Prevención
Todos los pacientes deben recibir recomendaciones sobre las actividades de medicina preventiva como inmunizaciones, cribado del cáncer, controles oftalmológicos y podológicos y dentales.
Inmunizaciones
En esta subsección se mantienen las recomendaciones de la vacunación antigripal anual desde los 6 meses de edad, frente a la hepatitis B con pauta completa en pacientes naives, vacunación del zóster en mayores de 50 años y se revisa la información previa con las nuevas indicaciones de la vacunación contra la COVID-19 y neumococo según la edad.
Desde septiembre de 2022 la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) recomienda la vacunación contra la COVID-19 para todos los adultos y algunos niños, incluidos aquellos con diabetes. Según el estado vacunal previo de los pacientes con vacunas antineumocócicas, la edad del paciente y presencia de comorbilidades, se decidirá la administración de una u otra vacuna (13-valente, 15-valente, 20-valente o 23-valente). Los pacientes naive deben recibir una dosis de 15-valente o 20-valente.
Controles dentales
La enfermedad periodontal tiene mayor prevalencia en los pacientes con diabetes de tipo 2 y hemoglobinas glicosiladas (HbA1c) elevadas. Los pacientes con enfermedad periodontal tienen mayor prevalencia de esta alteración metabólica. Este año se actualiza de acuerdo a algunas evidencias que apoyan que el tratamiento odontológico intensivo puede mejorar el control glucémico.
La Dra. María Ester Montes Belloso es Médico de Familia. Directora del Centro de Salud Isabel II, Parla. Madrid. Miembro de los Grupos de Trabajo de Ecografía y Dermatología de SEMERGEN.
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