EULAR 2023 - El enigma del lupus neuropsiquiátrico

En el Congreso Europeo Anual de Reumatología ( EULAR) celebrado en Milán, los médicos describieron los conocimientos actuales sobre el lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátrico y cómo tratarlo.

Rodrigo Aguirre del Pino del Centro Médico de la Universidad de Leiden, describió el caso de una paciente que ilustra las dificultades para tratar esta compleja constelación de síntomas neurológicos.

La mujer fue diagnosticada de lupus en 1992, a la edad de 28 años, tras presentar artritis, lesiones cutáneas, úlceras orales e hipersensibilidad a la luz solar. Se le recetó hidroxicloroquina, azatioprina y aspirina.

Durante los 15 años siguientes, presentó tres episodios de papilitis, y después síntomas recurrentes de mielitis transversa, artritis y malestar, espondilodiscitis, debilidad, dolor y espasmos en las piernas y alteraciones en la micción y en la defecación. Estos síntomas se trataron con metilprednisolona, ciclofosfamida, azatioprina y antibióticos. 

Finalmente, la paciente presentó neuromielitis óptica. Al principio dio negativo, y luego positivo, a los anticuerpos antiacuaporina-4, un biomarcador de la enfermedad. Posteriormente se le prescribió rituximab, que ha demostrado reducir eficazmente la actividad de la enfermedad en el lupus refractario grave.

Esta paciente demuestra los retos que plantea el tratamiento del lupus neuropsiquiátrico y la necesidad de disponer de nuevos biomarcadores y tratamientos específicos. Tras 25 años de tratamiento, tiene dos diagnósticos posibles: neuromielitis óptica con anticuerpos contra la acuaporina-4 en un paciente lúpico con mielitis transversa recurrente, o mielitis transversa recurrente debida a actividad lúpica con neuromielitis óptica inducida por acuaporina-4. 

Ambas manifestaciones podrían atribuirse a la autoinmunidad a la acuaporina-4, pero la detección de los anticuerpos contra la acuaporina-4 no estuvo disponible hasta 2014. Por lo tanto, si la paciente hubiera presentado estos síntomas en la actualidad, su tratamiento probablemente habría sido diferente.

Gerda Steup-Beekman, también del Centro Médico de la Universidad de Leiden, subrayó que el lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátrico es difícil de diagnosticar porque no hay fenotipos específicos de la enfermedad, autoanticuerpos o anomalías en el líquido cefalorraquídeo o en las resonancias magnéticas.

En 2015, investigadores italianos desarrollaron y validaron un algoritmo para atribuir trastornos neuropsiquiátricos a la enfermedad subyacente en personas con lupus eritematoso sistémico, que ha demostrado ser útil para ayudar a los médicos. Sin embargo, según datos prospectivos de una cohorte de pacientes con lupus eritematoso sistémico en Leiden, casi el 14 % de los eventos neuropsiquiátricos en personas con lupus se atribuyen inicialmente de forma errónea al lupus, por lo que la evaluación multidisciplinar y la reevaluación son cruciales para un diagnóstico adecuado.

Una revisión sistemática publicada en 2020 mostró que, aunque existen múltiples opciones de tratamiento para el manejo de las manifestaciones neurológicas y psiquiátricas del lupus eritematoso sistémico, se dispone de pocos datos de alta calidad, por lo que se necesitan ensayos clínicos bien diseñados.

Un estudio observacional de cohortes más reciente muestra que el resultado del tratamiento inmunosupresor es generalmente bueno y mejora los síntomas en aproximadamente el 70 % de los eventos neuropsiquiátricos.

Sin embargo, las altas dosis de esteroides e inmunosupresores que se suelen utilizar para tratar el lupus pueden provocar aumento de peso y aumentar el riesgo de infección, por lo que se necesitan nuevas terapias con menos efectos secundarios. Y a falta de marcadores de la enfermedad, la colaboración entre especialistas es vital.

"El problema es que no existe un patrón oro para el diagnóstico neuropsiquiátrico del lupus", afirma Steup-Beekman. "Los pacientes presentan síntomas muy diferentes, por lo que deben intervenir muchos especialistas distintos y la colaboración multidisciplinar es muy importante".

Este contenido fueanticuerpos publicado originalmente en Univadis.com