Estimación del filtrado glomerular renal: ¿es mejor una fórmula que otra?

La clasificación de la enfermedad renal se basa esencialmente en el análisis del filtrado glomerular renal. El valor se obtiene a partir de fórmulas matemáticas, que utilizan la determinación de la creatininemia, la edad y el sexo. 

Varios estudios, con diferentes conjuntos de ecuaciones, han intentado identificar la fórmula menos problemática para las poblaciones de edad avanzada, pero con resultados dispares y sin alcanzar un nivel de consenso entre los expertos.^[2]

Las fórmulas disponibles para su uso en la práctica clínica y la investigación son variadas, pero hasta la fecha se desconoce su grado de concordancia.

Fórmulas y edad

Hace unos años, se generó el debate acerca de la prevalencia real de la enfermedad renal crónica y esta sigue suscitando gran atención en la actualidad, sobre todo en el grupo de edad más avanzada, un segmento de la población en constante aumento. 

Desde hace tiempo se sabe que la función renal disminuye fisiológicamente con la edad, sin que ello se relacione inevitablemente con una enfermedad renal activa y progresiva. La transición a la vejez se asocia a cambios en la composición corporal, que incluyen una reducción de la masa muscular y de la densidad ósea, así como un aumento de la masa grasa. En los ancianos con sarcopenia, una afección caracterizada por la pérdida de masa y función musculares, puede observarse una creatinina sérica baja incluso en presencia de un descenso significativo de la tasa de filtración glomerular. 

Para abordar este tipo de problema, se desarrolló la Ecuación de la Iniciativa de Berlín (BIS), con un sistema adaptado específicamente a los sujetos de edad avanzada. Otras fórmulas, como la Revised Lund-Malmö (RLM) desarrollada en Suecia, o la European Kidney Function Consortium (EKFC), también han demostrado una buena precisión para la edad y diversos rangos de tasas de filtración glomerular. Otras como la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) están muy extendidas y la CKD-EPI, en su versión más actualizada, ha eliminado varios factores de ajuste^[3] pero con la limitación de una población de referencia inicial en la que los ancianos están infrarrepresentados (solo el 13 % tenía más de 65 años).

Comparación de ecuaciones: concordancia y discrepancias

Un estudio de una gran cohorte de adultos mayores con y sin deterioro de la función renal puso a prueba cinco fórmulas para la estimación del filtrado glomerular (MDRD, CKD-EPI, RLM, BIS y EKFC) en función de: la concordancia en la clasificación de las categorías de tasas de filtrado glomerular; la comparación de la capacidad discriminativa con respecto al riesgo de mortalidad a largo plazo; y la evaluación del papel de la masa muscular reducida, el índice de masa corporal (IMC) bajo y la edad avanzada como fuentes potenciales de discrepancia entre las fórmulas.^[4]

Concordancia entre fórmulas

Las fórmulas desarrolladas originalmente en poblaciones en las que los ancianos estaban bien representados (RLM, BIS y EKFC) mostraron una buena concordancia entre ellas y una escasa concordancia con fórmulas que incluían menos ancianos en sus cohortes (MDRD y CKD-EPI). La edad media de los participantes era de 63 años en la cohorte del RLM y de 78,5 años en la cohorte del BIS, mientras que EKFC incluía varias cohortes de adultos mayores. En cambio, los adultos mayores estaban mucho menos representados en las cohortes de CKD-EPI y MDRD (edad media de 47 y 50,6 años respectivamente). CKD-EPI y MDRD, que de media proporcionaron estimaciones más altas de la tasa de filtrado glomerular, tuvieron una buena concordancia entre sí y una concordancia moderada con las otras tres fórmulas. 

Predicción de la mortalidad

BIS superó a todas las demás en la predicción de la mortalidad durante el periodo de seguimiento de 15 años, en consonancia con otros estudios en los que se comparó BIS con CKD-EPI. Sin embargo, incluso para esta fórmula de mejor rendimiento, la capacidad discriminativa fue regular, un resultado predecible dado que las fórmulas de estimación del filtrado glomerular no se han creado ni validado para predecir la mortalidad. La predicción se redujo aún más en los subgrupos de individuos de edad > 78 años y aquellos con masa muscular reducida. 

Discrepancias

Dado que la principal fuente de variación de la creatinina sérica es su generación tras la degradación muscular, los valores de creatinina pueden permanecer en el rango normal a pesar de una función renal significativamente deteriorada en sujetos con baja masa muscular. Esto puede explicar las grandes discrepancias observadas entre las fórmulas en los extremos del IMC y la masa muscular. El bajo peso y la sarcopenia son trastornos prevalentes en la vejez y afectan al metabolismo de los biomarcadores de la función renal. Por lo tanto, las fórmulas que extrapolan los resultados de adultos jóvenes pueden tener limitaciones en la evaluación de personas mayores.

Aplicación en la práctica clínica

La multimorbilidad y la polifarmacia son los dos aspectos a los que los autores prestan más atención en los pacientes de edad avanzada. El 89 % de la población estudiada padecía multimorbilidad (definida como la presencia de dos o más enfermedades crónicas) y, de ellos, al menos un tercio estaba polimedicado. Así pues, está claro que las clasificaciones divergentes de la función renal en los ancianos, debido a sus implicaciones clínicas directas (por ejemplo, la elección de fármacos por tipo y dosis), exigen estudios de validación con respecto al filtrado glomerular medido en pacientes ancianos y con sarcopenia.

Este contenido fue  publicado originalmente en Univadis Italia.isurata nei pazienti più anziani e quelli con sarcopenia.