Esquistosomiasis: Nuevo documento de consenso para orientar al médico de atención primaria en su manejo

Recientemente se ha publicado en la revista Atención Primaria el "Documento de consenso para el manejo de la esquistosomiasis en atención primaria" cuyo objetivo es dar unas recomendaciones claras al facultativo en la detección, seguimiento y tratamiento de dicha enfermedad.^[3] En la elaboración de este texto han participado 5 sociedades científicas: la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI).

Agustín Benito Llanes, director del Centro Nacional de Medicina Tropical (Instituto de Salud Carlos III) y Presidente de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI) expone para Univadis España que "el documento de consenso tiene un estimable valor para el manejo de casos importados por población migrante procedente de áreas endémicas y en la prevención de posibles brotes en nuestro país, especialmente para la esquistosomiasis urinaria". El especialista aclara: "Esta estrategia diagnóstica (aconsejada también por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades [ECDC]) debe enmarcarse en el manejo general de los pacientes con eosinofilia importada (la eosinofilia es un marcador de sospecha de enfermedades producidas por helmintos). Ya sé que la Atención Primaria ha quedado muy tocada con la pandemia, pero los nuevos modelos de e-consulta o telemedicina, que posibilitan un contacto rápido y estrecho entre especialistas hospitalarios y de atención primaria, pueden desempeñar un papel fundamental en la atención compartida a pacientes con este tipo de enfermedades".

Entre las claves que aporta el documento, destaca los casos en los que hay que considerar el cribado serológico de esquistosomiasis: en personas asintomáticas procedentes de regiones endémicas y exposición a fuentes de agua dulce, en aquellas que presenten síntomas compatibles o cuando exista sospecha clínica o analítica de esquistosomiasis aguda (la eosinofilia suele ser una constante). En el caso de la esquistosomiasis crónica, también estaría indicado el cribado si no se dispone de los recursos necesarios para su diagnóstico y tratamiento. Varias son las razones que justifican el cribado a personas asintomáticas: la elevada prevalencia de la infección parasitaria entre migrantes y viajeros de países endémicos, la posibilidad de prevenir complicaciones graves y transmisiones secundarias.

El grupo de trabajo recomienda realizar el cribado en todas las personas en riesgo, independientemente del tiempo de estancia fuera de zonas endémicas ya que los parásitos pueden vivir más de una década. Si los médicos de atención primaria no contaran con acceso a las pruebas diagnósticas o al tratamiento, se recomienda la derivación de los pacientes a especialistas con experiencia en la atención a enfermedades tropicales. El diagnóstico definitivo se realiza con el aislamiento de los huevos del trematodo en orina, heces o tejidos, lo que permite identificar, además, la especie responsable.

Las dificultades de los médicos de atención primaria para diagnosticar y tratar la esquistosomiasis

Las autoridades sanitarias europeas recomiendan el cribado serológico de la enfermedad en las personas en riesgo para evitar su evolución. En ese sentido, los médicos de atención primaria deben conocer la enfermedad y disponer de las herramientas necesarias para su diagnóstico y tratamiento, ya que son habitualmente el primer punto de contacto de los pacientes con esquistosomiasis en el Sistema Sanitario. Sin embargo, los facultativos en los centros de salud cuentan con importantes limitaciones para detectarlos y tratarlos.

Joaquín Salas, Director de la Unidad de Medicina Tropical del Hospital de Poniente en El Ejido (Almería)  y primer autor del documento de consenso, explica estas dificultades: "Actualmente, tenemos el problema de la gran variabilidad que existe en la atención a pacientes  migrantes entre las distintas comunidades autónomas e incluso dentro de las mismas según las zonas geográficas, y que viene determinada en gran parte por el número de migrantes que atienden. En lugares donde la población migrante subsahariana es importante, hay centros de salud que han conseguido que puedan solicitar la serología de esquistosomiasis. Por desgracia, en muchas ocasiones esta prueba sigue estando exclusivamente a disposición de los médicos especialistas. Documentos como el nuestro tiene como finalidad concienciar no solo a los médicos, sino también a los gestores, de la importancia de diagnosticar y tratar esta enfermedad lo antes posible. La labor de concienciación está dificultada en gran medida por el desconocimiento que se tiene de la enfermedad, al igual que ocurre con muchas otras "enfermedades olvidadas", que afectan principalmente a las personas más pobres de los países pobres".

Benito explica que las comunidades autónomas podrían aprobar individualmente los cribados serológicos e incorporarlos a sus programas de primaria independientemente que se pueda aprobar a nivel estatal". El doctor apunta que es lo que ocurrió en el caso de la enfermedad de Chagas: “varias comunidades incorporaron un protocolo en embarazadas para la interrupción de la transmisión vertical, que está a punto de aprobarse a nivel nacional".

Otro obstáculo adicional se presenta en el tratamiento contra la esquistosomiasis. En la actualidad, los tratamientos antiparasitarios recomendados (como el praziquantel) se consideran medicación extranjera, lo que dificulta el acceso a los facultativos tanto desde la atención primaria como desde la atención especializada. Joaquín Salas considera, no obstante, "que en algunos lugares las unidades de Farmacia facilitan bastante las cosas a los médicos que los prescriben, con lo que se pueden obtener con bastante rapidez y menor burocracia para los facultativos. En cualquier caso, lo ideal es que la medicación estuviese disponible en las farmacias de nuestro país y se pudiera prescribir sin este tipo de impedimentos burocráticos. Lo mismo ocurría con la ivermectina, que se usa entre otras cosas para el tratamiento de la estrongiloidiasis, y que desde hace unos meses ya está comercializada sin restricciones. Esperemos que ocurra pronto lo mismo con el praziquantel".

El cambio climático, la globalización y otros factores aumentan el riesgo de esquistosomiasis en España

Aunque la esquistosomiasis no es endémica en el país, diversos factores están llevando a un aumento de casos dentro de sus fronteras. Salas explica que " el cambio climático y el calentamiento global influyen indudablemente en la expansión de vectores (mosquitos, garrapatas, caracoles...) que pueden transmitir enfermedades denominadas ‘tropicales’ en lugares como Europa. En el caso de la esquistosomiasis, se ha podido comprobar que los caracoles Bulinus, hospedadores intermediarios del esquistosoma, se han adaptado perfectamente a Almería o Córcega (Francia), donde los inviernos son cada vez más templados. Pero no solo se debe esta adaptación al cambio climático, los mismos caracoles adquieren capacidades específicas para soportar mejor temperaturas más bajas que las que tenían inicialmente en sus zonas de origen en África Subsahariana. En resumen, la colonización de nuevos territorios se debe tanto a un cambio en el clima (temperaturas progresivamente más elevadas) como a adaptaciones de los propios vectores".

Por otro lado, Benito señala que "el caso de los agricultores indica que los vectores en Europa pueden llegar a transmitir la enfermedad, fundamentalmente porque Schistosoma haematobium (humano) puede desarrollar híbridos con esquistosomas de bóvidos (S. bovis) que pueden ser transmitidos a través de caracoles europeos.^[4] Este es el caso del brote de Córcega, cuyo vector es el caracol acuático Planorbarius metidjensis, demostrado en el importante brote de Córcega y del que siguen apareciendo casos. Obviamente, los efectos del cambio climático (aumento de temperaturas y fenómenos meteorológicos extremos) en las infecciones transmitidas por vectores es de suma importancia y junto al proceso de la globalización hace que este tipo de patologías son consideradas como patologías o infecciones emergentes".