ESMO 2022 – ¿Está cambiando la inmunoterapia el tratamiento habitual de los cánceres ginecológicos?

La base del tratamiento de primera línea suele ser carboplatino y paclitaxel, sin tratamiento de segunda línea estándar después del fracaso del platino.

El proyecto Cancer Genome Atlas ha mostrado que la subtipificación molecular tiene un valor pronóstico y predictivo. El adenocarcinoma de endometrio con mutación en POLE representa casi el 80 % de los cánceres y tiene un buen pronóstico, pero otros subtipos, como p53abn, tienen peor pronóstico aunque se benefician más de la quimioterapia posquirúrgica, mientras que las variantes de MSI y NMSP tienen un pronóstico intermedio, pero pocos beneficios de la quimioterapia posquirúrgica.

“En elcáncer de endometrio hay una proporción relativamente alta de tumores con una carga mutacional elevada y sistemas de inestabilidad microsatelital elevada/sistemas deficientes de reparación de errores de emparejamiento de ADN (MSI-H/dREE) que proporcionan la justificación para el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario”, afirmó Lorusso. “Una serie de inhibidores de puntos de control inmunitario, especialmente pembrolizumab y dostarimab, han mostrado actividad clínicamente significativa en el cáncer de endometrio con MSI-H/dREE en monoterapia y han sido aprobados por las autoridades reguladoras”.

La inhibición del puntos de control inmunitariosen combinación con fármacos antiangiogénicos ha mostrado una actividad convincente frente a la quimioterapia en entornos de segunda y tercera línea, independientemente del estado de REE.

Se necesitan más investigaciones para determinar si el origen del fenotipo MSI-H/dREE (por mutaciones de línea germinal o somáticas) puede tener implicaciones terapéuticas. También se necesitan mejores biomarcadores predictivos de la respuesta en los tumores con MSI, ya que se trata de ensayos para comparar los inhibidores de punto de control inmunitario en monoterapia frente a la combinación con inhibidores de la tirosina cinasa.

Cáncer de cérvix

“Aunque el cáncer de cérvix es una enfermedad que puede prevenirse, el tratamiento de las mujeres con enfermedad recurrente que no son candidatas a exéresis pélvica ha representado una necesidad clínica no satisfecha durante décadas”, dijo Ana Oaknin, directora de la Unidad de Ginecología Oncológica del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona (España).

Los inhibidores de puntos de control inmunitario podrían cambiar el paradigma del tratamiento. PD-L1 no se expresa en el tejido cervicouterino normal, pero está sobreexpresado en el carcinoma de células escamosas (CCE, del 19 al 88 %) y el adenocarcinoma (14 %). El cáncer de cérvix también presenta un aumento de CMT (unas 5-6 mutaciones por megabase). El aumento de la carga mutacional provoca la presencia de más neoantígenos que estimulan el sistema inmunitario.

“La combinación de platino/paclitaxel más pembrolizumab +/- bevacizumab ha demostrado superioridad en términos de supervivencia global y supervivencia libre de progresión sobre el mismo protocolo sin paclitaxel en el tratamiento de primera línea para el cáncer de cérvix persistente/recurrente/metastásico y debería ser el nuevo tratamiento de referencia”, afirmó la experta. Tanto la Agencia Europea del Medicamento (EMA) como la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA) han aprobado pembrolizumab en combinación con quimioterapia solo en mujeres adultas cuyos tumores expresan PD-L1 con una puntuación positiva combinada > >1.

Cemiplimab es el primer tratamiento de inmunoterapia que demuestra beneficios significativos en la supervivencia global como monoterapia de segunda línea para pacientes con cáncer de cérvix recurrente o metastásico tratados previamente con platino, pero antes de la inmunoterapia. Debería ser el nuevo tratamiento de referencia para estas pacientes. Hasta la fecha, cemiplimab ha sido aprobado en Canadá y Brasil independientemente del estado PD-L1.

“Tenemos que esperar a que se obtengan más datos para dilucidar el papel de los inhibidores de puntos de control inmunitario en la enfermedad localmente avanzado”, concluyó Oaknin. “A pesar de los datos alentadores de estudios en curso y publicados, hay varias preguntas abiertas sobre la selección de las pacientes”.