ESMO 2022– Escala ESCAT: de la investigación a la práctica clínica en la medicina de precisión

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Durante la sesión educativa “Tecnologías complejas para el diagnóstico: ¿Cómo implantarlas y utilizarlas globalmente?” celebrada el pasado sábado 10 de septiembre durante el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), el Dr. Joaquín Mateo (Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona) explicó cómo implementar la Escala de Viabilidad Clínica de Dianas Moleculares de la ESMO (ESMO Scale Actionability for Molecular Targets, ESCAT) en la práctica diaria.

A medida que obtenemos más información acerca de la biología del cáncer aumenta el acceso a las nuevas tecnologías de secuenciación genómica de los tumores y los tratamientos dirigidos se posicionan como estrategias con resultados prometedores. Sin embargo, con toda esta información el oncólogo se enfrenta al desafío de distinguir qué información tienen un valor clínico probado y cuál no. 

Con esto en mente, el Grupo de Trabajo de Investigación Traslacional y Medicina de Precisión de la ESMO presentó en 2018 la escala ESCAT una herramienta desarrollada para optimizar la asistencia, ofreciendo un marco para clasificar las dianas moleculares en función de las pruebas disponibles.

Medicina de precisión: de la investigación a la práctica

La medicina de precisión es una herramienta muy útil, aunque de la investigación a la práctica clínica hay un gran paso. En los ensayos clínicos se suele partir de un gran número de pacientes a los que se les realiza un perfil molecular y a partir de ahí se va reduciendo el grupo hasta que se observa finalmente quiñenes de entre todos los participantes en el ensayo se benefician más de un determinado fármaco. Sin embargo, esto no sucede así en la práctica clínica, donde partimos de un paciente en el que tenemos que determinar cuál es el mejor tratamiento. Aquí es donde nos encontramos con más dificultades para poner en práctica la medicina de precisión.  

“Creemos que las herramientas que ayuden a tomar decisiones, como la escala ESCAT, van a ser decisivas para la implantación de la medicina de precisión”, señala el Dr. Mateo. “Herramientas que nos ayuden a estandarizar la decisión del tratamiento según el perfil molecular, reduciendo también las desigualdades al acceso de los tratamientos y creando un lenguaje común”. 

Escala ESCAT: desarrollo y objetivos

La escala ESCAT clasifica las alteraciones genéticas de acuerdo con su relevancia como marcadores para seleccionar a los pacientes para el tratamiento dirigido en función de la consistencia de las pruebas clínicas que las apoyan. El objetivo principal de esta escala es llevar la medicina de precisión a la práctica clínica habitual mejorando el acceso de los pacientes al mejor tratamiento. 

Con la escala ESCAT se pretende:

  • Avanzar en la armonización del lenguaje.
  • Categorizar los niveles de evidencia para la aplicación de la medicina de precisión sin diferencias entre países.
  • Ayudar a la interpretación de los resultados de los ensayos clínicos y a estimar su valor como intervención.
  • Facilitar las conversaciones en los comités clínico-moleculares de tumores (con un enfoque clínico).
  • Acelerar la investigación en el campo de la medicina de precisión.
  • Facilitar la comunicación con el paciente y ajustar sus expectativas en cuanto al tratamiento.
  • Ayudar tanto a los oncólogos como a los pacientes a priorizar las estrategias de medicina de precisión. 

¿Cómo funciona la escala ESCAT?

La escala sirve para la toma de decisiones y realiza una clasificación según el nivel de evidencia disponible:

  • Nivel I (Ia, Ib, Ic): estándar de atención, recomendación clínica para su implementación en la práctica diaria (ej: HER2 en el cáncer de mama, BRCA1/2 en el cáncer de mama y de ovario, EGFR, ROS1/ALK en el cáncer de pulmón no microcítico…).
  • Nivel II (IIa, IIb): no existe evidencia suficiente para reconocer la magnitud y se necesitan más datos, pero es probable que los pacientes se beneficien de un fármaco dirigido (ej. vía PTEN, PIK3CA, AKT1).
  • Nivel III (IIIa, IIIb): beneficio demostrado en otro tipo tumoral o para dianas moleculares similares (ej. BRAF en tumores distintos al melanoma).
  • Nivel IV (IVa, IVb): evidencia preclínica fuerte, se puede recomendar al paciente su inclusión en un ensayo clínico. 
  • Nivel V: evidencia que apoyan estrategias de uso conjunto con otras dianas (ej. PIK3CA en el cáncer de mama con RE+, HER-).
  • Nivel X: falta de valor clínico.

La medicina de precisión tiene un gran potencial en la clínica pero hay que saber usarla

La medicina de precisión puede beneficiar enormemente a los pacientes pero para su implementación necesitamos herramientas para su interpretación y su incorporación a la práctica clínica habitual. Este marco para la clasificación tiene que estar basado en función de la evidencia clínica sobre su aplicabilidad y sobre la magnitud del beneficio. 

La ESCAT define diferentes escenarios en la práctica clínica con distintos desenlaces. Su implementación ayudaría a facilitar la priorización de un determinado fármaco/diana terapéutica en un determinado paciente y la conversación entre oncólogos y con el propio paciente.

El Dr. Mateo puso como ejemplo un estudio en el que se ha observado la aplicabilidad de esta escala. La investigación, publicada recientemente en Nature, concluye que las terapias dirigidas emparejadas con la genómica mejoran la supervivencia libre de progresión cuando las alteraciones genómicas se clasifican como nivel I/II según la ESCAT en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 negativo y que no la mejoraba cuando la clasificación era de un nivel más allá de I/II. 

Para finalizar el Dr. Mateo anunció que actualmente se está usando la escala ESCAT en las nuevas guías de práctica clínica de la ESMO.