ESMO 2019 — Comentario del experto: cómo elegir entre las opciones de tratamiento en el cáncer de mama metastásico triple negativo


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Oncology Conference reports
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Suzette Delaloge, profesora titular de Oncología Médica, directora del departamento de Cáncer de Mama, Hospital Gustave Roussy (París, Francia)

  • La elección de la opción de tratamiento en el cáncer de mama triple negativo (CMTN) es uno de los principales retos en oncología y exige un buen conocimiento de las firmas moleculares del tumor.
  • El CMTN metastásico continúa teniendo unos desenlaces muy desfavorables. De acuerdo con el estudio nacional multicéntrico francés ESME COHORT realizado en 22 000 mujeres entre 2008 y 2016, la mediana aproximada de la supervivencia general (SG) en el CMTN es de unos 15 meses, mientras que la mediana de la SG en las pacientes HER2+ es de aproximadamente 50 meses y unos 43 meses en las pacientes HR+, HER2-.
  • Durante su presentación en el congreso de la ESMO, la Dra. Delaloge puso a prueba al público y les preguntó qué prueba pedirían para una paciente de 43 años de edad con cáncer de mama metastásico. En la lista, se incluía la valoración de PD-L1 mediante IHQ, los LIT, la expresión del RA, un perfil tumoral en el que se incluyan las DRH y las coincidencias genómicas principales, una búsqueda en la estirpe germinal de las alteraciones BRCA1/2, un perfil en circulación en el que se incluyan HER2, PIK3CA y AKT, o un perfilado del transcriptoma para identificar el subtipo de CMTN e IHQ para encontrar un antígeno epitelial que pudiera servir de diana. Solo la búsqueda de mutaciones de BRCA alcanzó la unanimidad, mientras que el resto de los marcadores era una opción solo para algunos subgrupos de médicos.
  • La elección podría verse influida por la disponibilidad tanto de las pruebas como de los tratamientos dirigidos, pero todas las pruebas mencionadas pueden resultar útiles para elegir un tratamiento adecuado.
  • En una paciente PD-L1+, el árbol de decisión indicaría comenzar con inhibición de PD-L1 más quimioterapia. Los nuevos datos de KEYNOTE 086 indican que un inhibidor de PD1/PD-L1 también podría ser una buena elección como tratamiento en monoterapia. En el estudio IMpassion130, se muestra además que el estado de PD-L1 permite pronosticar el beneficio de atezolizumab.
  • En las mutaciones de BRCA, los inhibidores de PARP son la elección de primera línea, o el platino si no se dispone de inhibidores de PARP. En los ensayos OlympiAD y EMBRACA, entre otros, se muestra que, en comparación con la quimioterapia, tanto olaparib como talazoparib mejoran la tasa de respuesta en las pacientes con cáncer de mama metastásico con mutación de BRCA en la estirpe germinal.
  • ¿Qué ocurre si se obtiene un resultado positivo tanto para PD-L1 como para BRCA1/2? Podemos utilizar inhibición de PD-L1 más quimioterapia o una estrategia innovadora en la que se combine la inhibición de PARP con la inmunoterapia, pero solo si tenemos el dinero o la cobertura sanitaria suficientes para estos tratamientos, que son muy costosos.
  • En el caso de las alteraciones de DRH, podemos sopesar el uso del platino. Estamos a la espera de conocer los resultados de algunos ensayos en fase III para encontrar nuevas opciones.
  • Si se presentan alteraciones de la vía de PI3K/AKT, en el futuro probablemente se utilizarán quimioterapia, inhibidores de AKT o ambos tratamientos. Se encuentran en marcha varios ensayos en fase III (como LOTUS y PAKT) y estamos a la espera de los resultados finales.
  • Por último, si hay expresión del receptor androgénico (RA), esperamos en el futuro poder dirigir el tratamiento específicamente contra él. Hay algunos estudios en fase II en curso, como START, que deberían darnos una idea preliminar de la eficacia de esta estrategia.
  • En el futuro podríamos también utilizar un conjugado de anticuerpos y fármacos, una novedosa estrategia que parece prometedora y que nos permitirá administrar dosis elevadas de fármacos eficaces de modo selectivo para las células tumorales. Estamos esperando los resultados del ensayo en fase III ASCENT, en el que se utilizaba sacituzumab govitecán.
  • La Dra. Delaloge afirmó que el panorama es complejo y se encuentra en constante cambio, y que los médicos podrían tener problemas para decidir el mejor tratamiento para sus pacientes, teniendo en cuenta los costes y los beneficios en relación con la supervivencia general. Podrían resultar muy útiles algunas herramientas actualizadas, como los árboles para la toma de decisiones.