ESMO 2018 – Comentario de experto – Tratamiento del cáncer de mama avanzado: cómo evaluar los beneficios de los ensayos clínicos


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Oncology Conference reports
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Fatima Cardoso es Directora de la Unidad de Mama del Centro Clínico Champalimaud de Lisboa, Portugal. Colabora con muchas organizaciones profesionales tales como ESMO, EORTC, ASCO y AACR. También es coordinadora del Programa para el Cáncer de Mama de la Escuela Europea de Oncología y presidenta de la Conferencia de Directrices de Consenso Internacional para el Cáncer de Mama Avanzado (ABC) y de la ABC Global Alliance.

 

  • El cáncer de mama avanzado es un reto al que nos tenemos que enfrentar. La ESMO y la ESO promovieron las Directrices de Consenso Internacional para el Cáncer de Mama Avanzado (ABC4), recientemente publicadas en Annals of Oncology.
  • ¿Necesitamos la quimioterapia para esas pacientes? La respuesta es no: la hormonoterapia es la opción preferida para las enfermedades con receptores hormonales positivos (ER+) y HER2–, incluso en presencia de enfermedad visceral, a menos que exista una crisis visceral o resistencia endocrina posible o demostrada.
  • Se define crisis visceral como una disfunción orgánica intensa y una progresión rápida de la enfermedad. Implica no solo la presencia de metástasis, sino también una afectación visceral importante que sugiere el uso del tratamiento de acción más rápida.
  • Muchos ensayos en el cáncer de mama avanzado (ABC, por sus siglas en inglés) ER+/HER2– no han incluido a mujeres premenopáusicas. A pesar de ello, las directrices recomiendan que las mujeres jóvenes reciban una supresión ovárica suficiente o una ablación ovárica y que a continuación sean tratadas de igual forma que las mujeres posmenopáusicas con fármacos hormonoterápicos, con o sin tratamientos dirigidos. Los futuros ensayos para investigar nuevas estrategias basadas en la hormonoterapia deberían diseñarse para permitir la inclusión de mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas y de hombres.
  • Para medir el beneficio de las diferentes estrategias, desarrollamos la escala de magnitud del beneficio clínico (MCBS, por sus siglas en inglés) de la ESMO, que tiene en cuenta la supervivencia libre de progresión (SLP), la supervivencia global (SG, si está disponible) y la calidad de vida (CdV) en cada ensayo, puntuándose el estudio (para las estrategias no curativas) entre 5 (muy útil) y 1 (no útil).
  • Como ejemplo, en el congreso de la ESMO comentamos los resultados del estudio MONALEESA‑7, que demostraron que el tratamiento con ribociclib más estrógenos redujo el riesgo de progresión en un 45 % en comparación con un placebo, con un beneficio en cuanto a la SLP de 10 meses. El ribociclib como tratamiento de primera línea obtiene una puntuación de 4 sobre 5, una buena opción terapéutica. El estudio MONARCH‑2 en la población premenopáusica y perimenopáusica muestra que el tratamiento con abemaciclib más fulvestrant y agonistas de la GnRH mejoró de forma significativa la SLP (+10,5 meses) y retrasó el tiempo hasta el inicio de la quimioterapia subsiguiente. Podemos afirmar que la adición de un inhibidor de CD4/6 a un inhibidor de la aromatasa (IA) en pacientes no tratadas previamente o tratadas previamente con estrógenos proporcionó una mejoría significativa en la mediana de la SLP (alcanza una puntuación de 4 en la MCBS). El estudio PALOMA‑2 sobre el tratamiento con palbociclib más letrozol muestra una mejoría de la SLP, pero no de la CdV (puntuación de 3 en la MCBS). En el estudio MONARCH‑3 se utilizó la combinación abemaciclib más anastrozol y letrozol, alcanzando una puntuación de 3 en la MCBS, ya que no se notificaron datos sobre la CdV. Por último, el estudio PALOMA‑3 (en el que se utilizó la combinación palbociclib más fulvestrant) muestra también una mejoría de la supervivencia global (no estadísticamente significativa) en pacientes con cáncer de mama ER+/HER2– metastásico resistente a la hormonoterapia, con una puntuación de 4 en la MCBS. El uso de la escala MCBS ayuda en la toma de decisiones clínicas al permitir una comparación entre los ensayos disponibles.
  • Por último, podemos afirmar que la secuencia óptima de la hormonoterapia es variable. Depende de los agentes usados previamente (en los contextos [neo]adyuvante o avanzado), la carga de la enfermedad, las preferencias de la paciente, los costes y la disponibilidad. Algunas de las opciones disponibles son IA, tamoxifeno, fulvestrant, IA/fulvestrant + inhibidor de CD4/6, IA/tamoxifeno/fulvestrant más everólimus y también en líneas posteriores acetato de megestrol y estradiol, así como la repetición de fármacos usados previamente.
  • No sabemos el rendimiento comparativo de las diferentes combinaciones de fármacos hormonoterápicos y dirigidos entre sí y con la monoquimioterapia. Se están llevando a cabo ensayos, y esperamos poder tratar mejor a esas pacientes en un futuro próximo.