ESC 2023 – ¿Son los triglicéridos los verdaderos villanos en las enfermedades cardiovasculares?

El 28 de agosto, los expertos debatieron este tema en el Congreso de 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) celebrado en Ámsterdam. Uno de los ponentes apoyó la reducción de los triglicéridos para reducir el riego de enfermedad cardiovascular, mientras que otro ponente no parecía estar convencido.

La reducción del colesterol remanente podría reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular

Børge Nordestgaard, profesor clínico del Departamento de Medicina Clínica de la Universidad de Copenhague, Dinamarca, explicó que el colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad, bien por colesterol de lipoproteínas de baja densidad o por colesterol remanente, es un factor de riesgo para el infarto de miocardio. Al mismo tiempo, se ha establecido que los niveles elevados de triglicéridos plasmáticos aumentan el riesgo de pancreatitis. Por tanto, ya que el colesterol remanente consiste en triglicéridos y de lipoproteínas ricas en colesterol, existe una relación muy estrecha, “si lo analizas, los triglicéridos se asocian con el infarto de miocardio y con la insuficiencia cardiaca crónica”.

En 2007, Nordestgaard y su equipo demostraron que la elevación de los niveles de triglicéridos sin ayunas, que también indican la presencia de lipoproteínas remanentes, podría aumentar el riesgo de infarto de miocardio en hombres y mujeres. Más tarde, en 2018, demostraron que, mientras que un aumento de 1 mmol/l en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad se asoció con un aumento de 1,3 del riesgo de infarto de miocardio, el riesgo aumentó 1,4 veces por cada aumento de 1 mmol/l del colesterol remanente. De forma similar, en un artículo publicado recientemente se mostró que las lipoproteínas ricas en triglicéridos o el colesterol remanente no tienen una aterogenicidad mayor que el colesterol de lipoproteínas de baja densidad ni que sean un factor de riesgo independiente para las enfermedades coronarias.

La reducción de los niveles de colesterol remanente para la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares, por tanto, parece ser la solución obvia. Así que, en las guías de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el tratamiento de las dislipidemias se sugería centrarse en los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad y colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad, que está compuesto por colesterol remanente, para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.

En un metanálisis publicado en 2016 se mostró que el tratamiento con estatinas redujo los niveles de triglicéridos en pacientes con hipertrigliceridemia y este tratamiento se pueden considerar una opción para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Los fibratos son otro tipo de hipocolesterolemiantes que reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular en un 54 % por cada reducción de 1 mmol/l en los niveles de triglicéridos en los participantes con triglicéridos basales de al menos 2 mmol/l, según se publicó en una revisión de 2014.

“En el laboratorio, medimos el colesterol total, los triglicéridos totales y el colesterol unido las lipoproteínas de alta densidad, y luego calculamos el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, el colesterol remanente y colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad. El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y el colesterol remanente son una buena forma de evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular”, declaró Nordestgaard.

¿Reducir los triglicéridos reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular?

John Kastelein, profesor emérito de medicina vascular en la Academia de Medicina de la Universidad de Ámsterdam se posicionó en contra de disminuir los triglicéridos para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Centró la atención del público en dos grandes ensayos en los que se evaluó el efecto de los hipotrigliceridemiantes sobre el riesgo cardiovascular.

En el ensayo STRENGTH, los pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular se aleatorizaron a ácidos grados omega-3 o aceite de maíz como comparador inerte, junto con el tratamiento base, incluyendo estatinas. Aunque se mostró una disminución de, aproximadamente, el 20 % y el 6 % en los triglicéridos y en el colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad respectivamente en el grupo con tratamiento, los ácidos grasos omega-3 no lograron mejorar la tasa de eventos cardiovasculares.

De forma similar, en el ensayo PROMINENT, se aleatorizó a pacientes con diabetes tipo 2 e hipertrigliceridemia de leve a moderada a recibir pemafibrato, un hipotrigliceridemiante, o placebo. El pemafibrato redujo los triglicéridos, los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y el colesterol remanente, pero no los niveles plasmáticos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad ni la apolipoproteína B. “Por desgracia, el pemafibrato no redujo la incidencia de eventos cardiovasculares”, declaró Kastelein.

“Creo que deberíamos haber probado otro medicamento. Ninguno de los fibratos fue eficaz”, añadió Kastelein. “Se observan lipoproteínas altas en triglicéridos en personas con diabetes, estilos de vida dañinos, enfermedades inflamatorias, abuso de alcohol y mucho más. Se requieren ensayos clínicos aleatorizados para comprobar que la reducción de los triglicéridos reduce de verdad el riesgo de enfermedad cardiovascular”, afirmó.