ESC 2023: Los datos de los estudios actuales desaconsejan la anticoagulación para la fibrilación auricular subclínica

Una arritmia poco frecuente

Los episodios auriculares de alta frecuencia son arritmias breves y poco frecuentes detectadas por marcapasos, desfibriladores o por dispositivos implantables. Se dan entre el 10 % y el 30 % de los pacientes con dispositivos implantables y se parecen a la fibrilación auricular. El riesgo de ictus de los pacientes con episodios auriculares de alta frecuencia es mayor que el de la población general, pero menor que el de los pacientes con fibrilación auricular. No obstante, a los pacientes con episodios auriculares de alta frecuencia se les suele ofrecer anticoagulación, incluso sin fibrilación auricular documentada en el electrocardiograma (ECG).

Ensayo controlado con criterios de valoración clínicos

Sin embargo, nunca antes se había probado la eficacia y seguridad de la anticoagulación en personas con episodios auriculares de alta frecuencia. El ensayo NOAH-AFNET 6 (anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en pacientes con episodios de alta frecuencia auricular) investigó si el tratamiento anticoagulante previene los ictus, las muertes cardiovasculares y las embolias en personas con episodios auriculares de alta frecuencia. El estudio internacional comparó el anticoagulante oral edoxabán con un placebo en personas de 65 años o más que presentaban episodios auriculares de alta frecuencia de al menos seis minutos de duración y que presentaban al menos un factor adicional de riesgo de ictus (insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, diabetes, ictus o accidente isquémico transitorio previo, enfermedad vascular o 75 años o más). Esto queda fuera de la indicación aprobada para edoxaban.

Entre 2016 y 2022, 2.536 pacientes fueron examinados y tratados en 206 centros de estudio de 18 países europeos como parte del estudio NOAH-AFNET 6. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos de igual tamaño, uno que recibía anticoagulantes y otro que no. Los participantes del grupo de anticoagulantes recibieron edoxaban a la dosis aprobada para la prevención del ictus en la fibrilación auricular (60 mg una vez al día o 30 mg una vez al día según los criterios aceptados para la reducción de dosis en la fibrilación auricular). Los participantes del otro grupo recibieron un placebo. Se analizaron los datos de un total de 2.536 pacientes con una edad media de 78 años. El 37 % de los participantes eran mujeres. Los pacientes presentaban factores de riesgo de ictus adicionales (mediana de la puntuación CHA2DS2-VASc 4,0±1,3) y episodios auriculares de alta frecuencia con una mediana de duración de 2,8 horas. Se realizó un seguimiento de todos los participantes hasta el final del estudio.

Finalización anticipada del estudio

Una vez alcanzado el número necesario de pacientes incluidos en el estudio, en el grupo de anticoagulación se observó una tendencia a la ineficacia y a la aparición de problemas de seguridad, en particular hemorragias. Como resultado, se tomó la decisión de finalizar el estudio de forma prematura en condiciones controladas en septiembre de 2022.

Principales resultados

El análisis de los datos completos se confirma: se produjeron ictus, embolia sistémica o muerte cardiovascular en 83 personas del grupo de anticoagulación y en 101 personas del grupo sin anticoagulación (ictus: 0,9 frente a 1,1 % al año, embolia sistémica: 0,5 % frente a 1,1 % al año, muerte cardiovascular: 2,0 % frente a 2,2 % al año). Esto significa que no hay diferencias detectables entre los dos grupos de tratamiento (hazard ratio [HR] 0,81 [0,6;1,08], p=0,15).

Se produjo una hemorragia grave o la muerte en 149 participantes del grupo de anticoagulación (5,9 %/año) y en 114 del grupo sin anticoagulación (4,5 %, HR 1,3 [1,02;1,67], p=0,03). Las hemorragias graves se produjeron con el doble de frecuencia en el grupo anticoagulado que en el no anticoagulado (2,1 % frente a 1,0 % al año).

El director científico del estudio, el Prof. Paulus Kirchhof, del Centro Médico Universitario de Hamburgo-Eppendorf (UKE), comentó: "Como era de esperar, la anticoagulación con edoxaban provoca más hemorragias. La baja tasa de ictus con y sin anticoagulación fue inesperada. Los resultados del estudio NOAH-AFNET 6 apoyan claramente confirmar primero la fibrilación auricular en el ECG antes de iniciar el tratamiento anticoagulante". Los relojes inteligentes también pueden detectar arritmias poco frecuentes similares a la fibrilación auricular. Se necesitan más estudios para evaluar si es necesario un anticoagulante en estos casos." 

El Prof. Andreas Götte, del Hospital St Vincenz de Paderborn, del comité directivo del estudio NOAH-AFNET 6, concluyó: "Nuestros resultados respaldan los datos de otros estudios que ya sugerían que los anticoagulantes pueden ser menos eficaces de lo que se pensaba para prevenir los ictus en pacientes con episodios auriculares de alta frecuencia. Es necesario seguir investigando para averiguar qué pacientes con episodios auriculares de alta frecuencia presentan un riesgo elevado de ictus y cuál es la mejor forma de tratarlos."

Limitaciones del estudio

Sin embargo, el estudio tiene algunas limitaciones, señaló la Dra. Elena Arbelo (Universidad de Barcelona). Por ejemplo, la potencia estadística se redujo debido a que el tamaño de la muestra se ajustó a la baja y a que las tasas de ictus fueron más bajas de lo esperado. Además, los ECG solo se realizaron cada seis meses, lo que, según Arbelo, puede no haber sido suficientemente frecuente para captar a todos los pacientes que desarrollaron fibrilación auricular durante el estudio. Por lo tanto, los resultados pueden no haber sido suficientes para cambiar las guías prácticas. Las guías de la ESC sobre fibrilación auricular por ejemplo, señalan que no está claro si el episodios de alta frecuencia auricular y la fibrilación auricular subclínica deben tratarse del mismo modo que la fibrilación auricular clínica, y recomiendan que se realice un estudio cardiovascular completo, que incluya un ECG, y que se siga vigilando a los pacientes por si evolucionan a fibrilación auricular clínica. Los autores de la guía recomiendan: "El uso de anticoagulación oral puede considerarse en pacientes seleccionados con una duración prolongada de episodios de alta frecuencia auricular/fibrilación auricular subclínica (≥ 24 h) y un riesgo individual estimado alto de ictus, teniendo en cuenta el beneficio clínico neto esperado y las preferencias del paciente informado."

NOAH - AFNET 6 recibió apoyo financiero de Daiichi Sankyo Europe y del Centro Alemán de Investigación Cardiovascular (DZHK). El patrocinador del estudio de iniciativa científica es AFNET.

Este contenido fue  publicado originalmente en Univadis Alemania.