ESC 2023 – La definición de infarto de miocardio, bajo investigación

La definición universal actual, considerada la cuarta versión, se dio a conocer en 2018 para dar a los médicos un marco detallado para la clasificación de varios escenarios que llevan al infarto de miocardio, también conocido como “ataque al corazón”. Sin embargo, esta misma clasificación se trajo a debate en esta Gran sesión de debate el 27 de agosto.

Destapando los fallos en la definición universal: tipos 2, 4 y 5

Mueller, del Hospital Universitario de Basel, en Suiza, basó su caso en que la definición universal actual, que sin lugar a dudas ha traído mucha estabilidad a los diagnósticos y a los tratamientos a nivel mundial, tiene fallos graves. Se centró especialmente en el tipo 2 de la clasificación, asegurando que en ella se incluyen entidades heterogéneas que no deben agruparse.

El infarto de miocardio tipo 1 es una afección bien establecida para la que existen evidencias importantes y consenso establecido sobre su tratamiento. Esta forma de infarto de miocardio surge de la aterotrombosis y se debe distinguir claramente del tipo 2. Esta última categoría incluye una variedad de presentaciones, como el infarto de miocardio como resultado de desequilibrios en la demanda y el aporte de oxígeno en pacientes con arterias coronarias normales y sin enfermedad coronaria. Sin embargo, distinguir entre estos dos tipos puede ser un reto debido a la diversidad de fisiopatologías subyacentes que se asocian con el infarto de miocardio tipo 2.

¿La solución de Mueller? Incorporar todas las entidades relacionadas con la coronaria al infarto de miocardio tipo 1, reflejando así su punto en común: el manejo con coronariografía.

Para las afecciones no relacionadas con la coronaria en este tipo 2, Mueller afirmó que los resultados son muy diferentes en pacientes que presentan arterias coronarias normales en comparación con aquellos que presentan enfermedad coronaria además del desencadenante. Sugirió que los médicos categoricen estos casos como 2A o 2B dependiendo de si existe enfermedad coronaria o no. Como alternativa, pueden integrarlas en la categoría más amplia de daño miocárdico ya que el tratamiento no es específico.

Los procedimientos relacionados con el tipo 4 (intervenciones coronarias percutáneas) y el tipo 5 (injertos de revascularización coronaria [bypass coronario]) también tienen grandes errores con incentivos financieros que imposibilitan la corrección. El infarto de miocardio tipo 1, que se define por la elevación de la troponina y criterios definidos, se tambalea cuando la isquemia tras el procedimiento causa una elevación de la troponina. Los intentos de definir umbrales para el daño han llevado a la sobreclasificación, mientras que con los ajustes posteriores no se ha logrado abordar los casos con troponinas elevadas. Los pacientes con dolor torácico, cambios electrocardiográficos sustanciales y elevación superior al cuádruple de troponinas ya no pueden clasificarse como casos de infarto de miocardio. El tipo 5 tiene ahora peores características y requiere un aumento de 10 veces de los niveles de troponinas tras los injertos de revascularización coronaria, dejando de lado los criterios electrocardiográficos. El daño miocárdico se define únicamente como infarto de miocardio con una onda Q patológica, obviando el tamaño de la onda. Estos criterios debilitan la validez de las clasificaciones y llaman a una reforma en profundidad.

Mueller concluyó que “el tipo 2 tiene grandes fallos, aunque hay propuestas para mejorarlo. Pero, los infartos de miocardio de tipo 4 y 5 tienen fallos fundamentales que tienen efectos sobre la financiación, por lo que yo me doy por vencido”.

Contraargumento: Mantener la definición universal

White, de Te Whatu Ora Health en Nueva Zelanda, que fue parte del grupo de trabajo encargado de la cuarta definición universal, rechazó la propuesta de Mueller: “No se alinea con la presentación clínica ni el tratamiento … y tiene fallos muy graves”. Opinó que la definición universal ha aportado a la cardiología una base sólida y se ha refinado cuatro veces desde su creación para incorporar detalles y conocimientos nuevos.

Estuvo de acuerdo en que la definición del infarto de miocardio de tipo 2 es heterogénea, pero que la categoría se basa en una discordancia entre el aporte y la demanda, mientras que los infartos de miocardio de tipo 1 se basan en la presencia de ateroesclerosis con un manejo claro. Mas aún, el uso de los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) es la base estructural para el diagnóstico.

White también criticó la propuesta de Mueller de denominar los infartos de miocardio tipo 2 como “daño miocárdico”, asegurando que la isquemia es un criterio imprescindible para la clasificación de los infartos de miocardio. Destacó la omisión de la tomografía computarizada con coronariografía y la ecocardiografía en la propuesta de Mueller a pesar de su importancia a las horas de la presentación.

Enfatizó la importancia de la isquemia en el daño miocárdico y las complicaciones en los tipos 4a y 5 de infarto de miocardio, argumentando que la elevación de los niveles de troponina por sí sola no es suficiente. Por ejemplo, deben presentarse un bloqueo en los injertos de revascularización coronaria, una embolia, una disección o un bloqueo arterial en la intervención coronaria percutánea.

Informó de los resultados provisionales del estudio Delphi, todavía en activo, en el que participan 70 cardiólogos y en el que tan solo el 14 % de estos profesionales no apoyan revisar la definición actual de infarto de miocardio. También dio a conocer que el 22 % de los cardiólogos del estudio no estaban de acuerdo en categorizar a los pacientes con disección coronaria espontánea como un subgrupo del infarto de miocardio tipo 1.

Aunque reconoce la necesidad del compromiso para alcanzar un consenso, destacó la necesidad de contar con criterios objetivos para distinguir el infarto de miocardio del daño miocárdico en el infarto de miocardio tipo 2, la identificación de pacientes de tipo 2 de alto riesgo, los criterios diagnósticos y de riesgo y la definición de los beneficios de la angiografía y la revascularización.

White concluyó: “No digo que la definición universal sea perfecta, como la Novena sinfonía de Beethoven, … no deberíamos dejar de prestarle atención, pero la revisión tiene que basarse en la fisiopatología y en los códigos CIE”.

Cardiología en la encrucijada

Ambos ponentes estuvieron de acuerdo en que los tipos 2, 4 y 5 necesitan algún tipo de modificación, pero no estuvieron de acuerdo en cómo modificarlos. Mientras que Mueller aboga por redefinir el propio marco de la definición de infarto de miocardio, White prefiere un perfeccionamiento continuo de la definición actual para dar espacio a los nuevos datos sin comprometer la estabilidad de la definición. Aunque en su día se consideró indiscutible, la definición del infarto de miocardio ha puesto a los cardiólogos en una encrucijada.