ESC 2023 – Guías provisionales sobre insuficiencia cardiaca y principales actualizaciones cardiovasculares publicadas

La actualización sobre insuficiencia cardiaca se centra en la presentación crónica y aguda y las comorbilidades

La actualización está respaldada por los análisis de los principales ensayos clínicos aleatorizados y metanálisis publicados entre marzo de 2021 y marzo de 2023 y solo se han incluido las evidencias que conllevan recomendaciones tipo 1 o 2A nuevas o revisadas. La insuficiencia cardiaca crónica, la insuficiencia cardiaca aguda y las comorbilidades son tres de las principales áreas de recomendaciones que se han actualizado.

Para los pacientes con fracción de eyección ligeramente reducida superior al 40 % e inferior al 50 %, y para aquellos con fracción de eyección preservada superior al 50 % se incluyen los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa (iSGLT2) como parte del tratamiento. En los ensayos, como el EMPEROR-Preserved y DELIVER, se demostraron reducciones significativas en los principales criterios de valoración compuestos, lo que subraya la eficacia de estos inhibidores para reducir el número de muertes cardiovasculares y de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.

En el ensayo STRONG-HF, publicado en diciembre de 2022, se reveló que una estrategia de cuidados de alta intensidad redujo la mortalidad y las rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en un 33 % en pacientes recientes hospitalizados. Esto llevó a la creación de nuevas recomendaciones sobre el inicio y el aumento rápido de las dosis de tratamientos médicos basados en la evidencia antes del alta y durante las visitas de seguimiento.

Para los pacientes con comorbilidades importantes, como diabetes o insuficiencia renal crónica, en las guías se aboga por darle prioridad a los hipoglucemiantes con beneficios cardiovasculares probados. Este es un cambio de paradigma que insta a los clínicos a escoger medicamentos que ofrezcan no solo control glucémico, sino también una reducción del riesgo cardiovascular demostrada. Con este enfoque holístico se busca tratar ambos problemas al mismo tiempo.

Enfermedad cardiovascular, diabetes comórbida e insuficiencia renal crónica

En una de las actualizaciones más importantes y novedosas de las guías se hace hincapié en los beneficios de los cuidados personalizados basados en el perfil de riesgo del paciente. Los investigadores introdujeron una nueva escala de riesgo específica para pacientes con diabetes, la SCORE2-Diabetes, que será de ayuda a los médicos en la evaluación del riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años con el objetivo de mejorar el proceso de toma de decisiones conjuntas.

Las comorbilidades asociadas a la insuficiencia cardiaca también se actualizaron. Para los pacientes con diabetes e insuficiencia renal crónica, se ha confirmado en ensayos clínicos que los iSGLT2 reducen el riesgo de hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardiaca, así como de muerte. Además, la finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide, también se ha incluido en las recomendaciones para los pacientes con diabetes comórbida o insuficiencia renal crónica. La suplementación intravenosa con hierro carboximaltosa o hierro derisomaltosa también se incluye como una recomendación para los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en rango medio y anemia ferropénica.

En las guías también se apoya el uso de tratamientos basados en las estatinas junto con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y de los antagonista de los receptores de la angiotensina (ARA) para mitigar el riesgo de fallo renal. Los iSGLT2 ganan protagonismo, ofreciendo beneficios tanto en la reducción del riesgo cardiovascular como del riesgo renal.

Más allá de estos cambios fundamentales, en las guías se incluye un enfoque multifacético para el control de los factores de riesgo, las arritmias, la enfermedad coronaria e incluso la diabetes de tipo 1.

Síndrome coronario agudo

Uno de los factores principales de la actualización provisional es el perfeccionamiento de la nomenclatura para guiar las estrategias diagnósticas. La diferencia entre “diagnóstico en curso” y “diagnóstico final” ha ganado atención. Por ejemplo, los pacientes que presenten signos y síntomas específicos deben someterse a análisis que lleven a un “diagnóstico de sospecha”, pero solo se llega a la verdad tras una evaluación exhaustiva (de ahí el término “diagnóstico final”).

Un cambio importante hace referencia a la programación de la angiografía en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. Se recomiendan estrategias invasivas inmediatas para aquellos pacientes con características de alto riesgo y solo durante la hospitalización para los pacientes con perfiles de bajo riesgo. En las guías se ha rebajado la recomendación de la angiografía temprana en los casos de niveles de troponina por encima de 140 o dos cambios cardiacos, ya que en las evidencias actuales se indica que los beneficios sobre la reducción de la mortalidad son escasos.

Para los pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria y elevación del segmento ST persistente, no han cambiado las recomendaciones anteriores para la revascularización completa diferida, con la excepción del control de la temperatura, ya que ahora se recomienda a los médicos que controlen la fiebre.

Se ha prestado mucha atención al tratamiento de la enfermedad multivaso, con recomendación para la revascularización completa diferida tanto en los casos de choque cardiógeno como en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST.

Endocarditis

En las guías se recomienda la profilaxis antibiótica en escenarios de alto riesgo, como las extracciones dentales, los procedimientos quirúrgicos en la cavidad oral y las manipulaciones de las regiones gingival y periapical, especialmente para aquellos pacientes susceptibles a endocarditis infecciosa.

Se incluye una sección completamente nueva sobre el tratamiento antibiótico parenteral en pacientes ambulatorios. En las nuevas recomendaciones se permite a los pacientes estables con endocarditis izquierda causada por estreptococos pasar del tratamiento antibiótico intravenoso al oral o parenteral, lo que mejora la comodidad del paciente y reduce el tiempo de hospitalización.

Las indicaciones sobre programaciones quirúrgicas también se han definido al detalle. El flujo de indicaciones para las cirugías de emergencia, de urgencia y sin urgencia dan a los médicos un enfoque estructurado basado en la presentación clínica y en la gravedad de las complicaciones, incluyendo la consideración de la cirugía urgente para los pacientes con vegetaciones mayores de 10 milímetros sin evidencias de embolia sistémica.

Más importante aún, en las guías provisionales se enfatiza consistentemente el papel activo del paciente y su educación, el proceso informado de toma de decisiones conjuntas, la prevención y el aumento de la concienciación sobre mantener una buena higiene dental y dermatológica, evitar la autoprescripción de antibióticos, etc.

Miocardiopatías

Uno de los puntos más destacables fue la introducción de recomendaciones sobre el tratamiento de las miocardiopatías y los diferentes subtipos (excluyendo la miocardiopatía hipertrófica).

En el centro se sitúa la trayectoria del paciente como el eje para el enfoque multiparamétrico del tratamiento. La trayectoria da comienzo en los primeros estadios de la enfermedad y presenta distintos escenarios clínicos como los síntomas y los cribados familiares para identificar los fenotipos específicos de la miocardiopatía.

El flujo diagnóstico es esencial. Se anima a los médicos a llevar a cabo una caracterización detallada del fenotipo cuando se sospeche una miocardiopatía, incluyendo la evaluación de las características morfológicas y funcionales con técnicas como la resonancia magnética cardiaca. Esta evaluación ayudará a categorizar las miocardiopatías en distintos subtipos, incluyendo hipertrófica, dilatada, ventricular izquierda no dilatada, ventricular derecha y restrictiva.

También se incluyen recomendaciones para las pruebas genéticas tanto en adultos como en niños, dependiendo de los factores de riesgo identificados. Se recomienda encarecidamente la asesoría genética antes y después de las pruebas genéticas para asegurarse de que los pacientes y sus familias conocen toda la información sobre su enfermedad, además de las consecuencias.

Los inhibidores de la miosina cardiaca (especialmente mavacamtén) se deben considerar en la actualidad una terapia adyuvante a los betabloqueantes o a los bloqueadores de los canales del calcio en adultos sintomáticos con obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo. Los desfibriladores automáticos implantables para la prevención primaria son una recomendación de clase 2A para los pacientes con miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardiaca superior al 35 % en la presencia de factores de riesgo adicionales si tienen un genotipo de alto riesgo para la muerte súbita cardiaca. Para evaluar el riesgo a 5 años de muerte súbita en los pacientes pediátricos menores de 16 años, se recomiendan los modelos validados para la predicción del riesgo específicos para pediatría.

Como se ha subrayado, el tratamiento de las miocardiopatías requiere un enfoque multidisciplinario en el que participen expertos de varias especialidades, incluyendo expertos en miocardiopatías, pediatría y cardiólogos generales.