ESC 2023 – Cómo prescribir ejercicio a los pacientes con hipertensión y valvulopatías

Recomendar ejercicio a los pacientes con enfermedad cardiovascular puede ser todo un reto, especialmente a los deportistas que generalmente presentan diversas adaptaciones cardiovasculares al ejercicio de alto impacto. Los expertos debatieron sobre la mejor forma de prescribir ejercicio a los pacientes con valvulopatías e hipertensión en un simposio en el Congreso 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en Ámsterdam.

“Los beneficios del ejercicio para el sistema cardiovascular son innegables”, afirmó Sanjay Sharma, del Hospital St. George en Londres. “Sabemos que la actividad física reduce la carga de enfermedad cardiovascular a nivel mundial, por lo que el ejercicio es recomendable para todas las personas independientemente del problema cardiovascular que presenten”.

“Paradójicamente, el ejercicio también puede desencadenar un infarto de miocardio y arritmias mortales”, añadió. “También es posible que la precarga y la poscarga asociadas al ejercicio aceleren ciertos problemas”.

Hipertensión

Para los pacientes con hipertensión, el ejercicio aeróbico y el entrenamiento de resistencia se asocian con una disminución significativa tanto en la presión arterial sistólica como en la diastólica. Los ejercicios de equilibrio e isométricos también reducen de forma efectiva la presión arterial, especialmente en los pacientes ancianos.

El ejercicio debería prescribirse de forma individualizada y específica tras la evaluación de las causas secundarias de la hipertensión, el daño orgánico específico y la enfermedad coronaria subyacente. La medicación debería optimizarse teniendo en cuenta tanto la presión arterial en reposo como durante el ejercicio antes de prescribir ejercicio.

El entrenamiento aeróbico de intensidad moderada durante 5-10 minutos al día puede recomendarse, junto con el entrenamiento de resistencia, y la intensidad y la duración pueden aumentarse 10-20 minutos cada día durante 1 mes. El entrenamiento a intervalos puede introducirse a los 2 meses.

El ejercicio excesivo en sí mismo puede causar hipertensión. Mientras que la hipertensión arterial es el resultado de una sobrecarga crónica y continua de los vasos sanguíneos, la hipertensión por ejercicio parece estar causada por la presión transitoria y repetitiva y la sobrecarga de volumen.

En un estudio reciente se mostró que la hipertensión inducida por el ejercicio se asocia con la fibrosis miocárdica en triatletas de competición sanos y asintomáticos. Por tanto, parece que hay un límite a partir del cual el ejercicio puede causar problemas cardiovasculares.

Valvulopatías

La válvula aórtica bicúspide es la malformación valvular congénita más frecuente y afecta al 1-2 % de la población general. Un tercio de estos pacientes desarrollarán estenosis aórtica grave o regurgitación aórtica en la quinta década de vida.

También se asocia con un aumento del riesgo de dilatación aórtica, disección aórtica y endocarditis infecciosa. Aun así, no está claro si el ejercicio tiene influencia en la progresión de la valvulopatía aórtica.

Las recomendaciones sobre el ejercicio están determinadas en cada paciente de forma individual por el grado de estenosis y regurgitación aórticas y el tamaño de la raíz aórtica. Deberían evaluarse tamaño y la función del ventrículo izquierdo, los síntomas que presente el paciente y su respuesta al ejercicio, en cuanto a hemodinamia y arritmias.

Los chorros excéntricos de regurgitación pueden dificultar la cuantificación de la regurgitación aórtica, pero con una evaluación correcta, se puede determinar la intensidad del ejercicio según la gravedad de la enfermedad.

El cardiólogo especializado en deporte Michael Papadakis, del Hospital St. George en Londres, compartió el caso de un triatleta de 31 años que competía a nivel internacional y generalmente entrenaba durante 16 horas a la semana.

El paciente era asintomático hasta el cribado cardiaco, que se llevó a cabo como medida preventiva tras la muerte súbita de un primo de 24 años de edad del paciente. En la exploración clínica se encontró un murmullo diastólico. En la ecocardiografía se observó una aorta dilatada y una regurgitación aórtica moderada con un importante chorro excéntrico. Las valvas izquierda y derecha de la válvula bicúspide estaban fusionadas, pero el ventrículo izquierdo respondía al ejercicio de forma relativamente normal para un atleta de competición, con unos diámetros telediastólicos y telesistólicos de 70 y 40 mm, respectivamente.

Tomando en consideración esta evaluación, al paciente se le prescribió ejercicio aeróbico de baja intensidad hasta el reemplazo de raíz aórtica con una válvula aórtica metálica. Tras la cirugía, retomó el ejercicio y, aunque ahora no compite al mismo nivel, ha llegado a practicar ejercicio 12 horas a la semana.

“La válvula aórtica bicúspide por sí sola no es motivo suficiente para restringir la práctica deportiva”, añadió Papadakis. “La mayoría de los pacientes no serán atletas de competición, pero aun así es necesario ser todo lo específicos que podamos cuando prescribamos ejercicio a nuestros pacientes”.

El prolapso de la válvula mitral, caracterizado por un desplazamiento de las valvas mitrales al ventrículo izquierdo , también se asocia con la muerte súbita cardiaca, especialmente en las mujeres. Tiene una mayor prevalencia en deportistas (2,9 %) que en la población general.

En los pacientes con prolapso de la válvula mitral se deben evaluar la gravedad de la lesión, los síntomas, la función del ventrículo izquierdo, la presión arterial pulmonar, las arritmias inducidas por el ejercicio y la isquemia, además de los cambios en la presión arterial durante el ejercicio. Al mismo tiempo, el ejercicio se puede personalizar para los pacientes asintomáticos según las recomendaciones recogidas en la Guía ESC 2020 sobre cardiología del deporte y ejercicio físico en pacientes con enfermedad cardiovascular.