ESC 2023 - ¿Cómo hacer más eficaz el abordaje preventivo de los pacientes diabéticos con sobrepeso?

"¡Adopta un perro!”

El manejo del riesgo cardiovascular en los pacientes diabéticos se basa en varios pilares bien definidos, en primer lugar la higiene alimentaria -aumentar la actividad física, perder peso, adoptar una dieta variada, dejar de fumar- y después las medidas farmacológicas -control de la glucemia, la tensión arterial y los niveles de lípidos-. Sin olvidar la búsqueda del síndrome de apnea del sueño o de la fragilidad, que pueden requerir un tratamiento específico.

El primer punto de reflexión introducido por Yvo Smulders (Vrije Universiteit Medical Center, Países Bajos) se basó en las recomendaciones sobre el estilo de vida: "Las conocemos bien, pero probablemente la mayoría de nosotros no hacemos lo suficiente. Tenemos que tomárnoslo en serio y ayudar a los pacientes a acceder a los distintos servicios de apoyo que se les pueden ofrecer sobre este tema".

Es cuestión de ser pragmáticos: "Los pacientes diabéticos con sobrepeso suelen ser reacios y prefieren tomar medicación antes que cambiar sus hábitos alimentarios o de actividad", admite Ruxandra Maria Christodorescu (Universidad de Medicina y Farmacia Victor Babes, Rumanía). A menudo sugiero a mis pacientes que se compren un perro. Pasear al perro tres veces al día durante 20 minutos puede ayudarles a moverse más. A largo plazo, caminar solo 150 minutos a la semana puede reducir la frecuencia cardiaca en 10 lpm". Este tipo de medidas sencillas pueden servirles de ayuda antes de abordar otras recomendaciones más difíciles de cumplir. "Recomiendo incluso pasear al perro después de comer para mejorar la sensibilidad a la insulina", añadió Yvo Smulders con un toque de humor.

Cuando se trata de perder peso, los pacientes suelen estar más motivados para tomar medicación que para someterse a cirugía bariátrica. Sin embargo, la cirugía bariátrica puede ser difícil de evitar en los casos más graves de obesidad, como señalan las recomendaciones de 2023. "Hay que explicar el procedimiento con claridad, y presentar los beneficios y los riesgos, para que los pacientes puedan tomar una decisión informada", añade el especialista. La llegada de fármacos hipoglucemiantes que ofrecen una reducción de peso significativa (dirigidos a los receptores insulinotrópicos glucosa-dependiente [GIP], del péptido similar al glucagón tipo 1[GLP-1] y del glucagón) podría dar un vuelco a la situación. "Los pacientes diabéticos y obesos suelen resignarse o incluso deprimirse por su peso. Estos medicamentos pueden ofrecerles una pérdida de peso inesperada, que podría repercutir en su bienestar mental y sus capacidades físicas. Podrían crear un círculo de optimismo en términos de mejora del pronóstico cardiovascular", sugiere Maxime Guenoun (Euromed Cardio - Marsella, Francia), siempre que se prescriban con criterio en el marco de un acompañamiento médico. También hay que tener cuidado de que la pérdida de peso no signifique pérdida de masa muscular. Hay que reforzar la masa muscular para evitar el riesgo de sarcopenia, frecuente en las personas obesas.

¿De qué recomendaciones estamos hablando?

La normalización de los distintos factores de riesgo cardiovascular no ofrece el mismo beneficio pronóstico: la literatura sobre el tema muestra que es en primer lugar el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) el que ofrece la mejor mejora, seguido del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), luego la presión arterial sistólica, el tabaquismo y, por último, la hemoglobina glucosilada (HbA1c). "Por tanto, tenemos más posibilidades de prevenir un infarto de miocardio combatiendo la dislipidemia", insiste Yvo Smulders. 

Sin embargo, determinar las dianas terapéuticas para estos pacientes puede resultar más difícil de lo esperado. Y es que, como reconoció Yvo Smulders, existe un gran número de guías: las recomendaciones sobre diabetes de la Asociación Europea para el estudio de la diabetes (EASD) de 2019, así como las de la ESC sobre hipertensión (2018), dislipidemia (2019), prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica (2019) y las de gestión del riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos, que acaban de publicarse. "Estas recomendaciones se solapan, pero en algunas situaciones clínicas conducen a una estratificación diferente de la gravedad del riesgo cardiovascular en función del texto considerado".

Así, las recomendaciones de 2019 sobre prevención incluyen dos niveles de actuación: uno que propone el manejo de todos los factores de riesgo, y otro que sugiere un abordaje más intensivo cuando el beneficio en términos de esperanza de vida, comorbilidades, fragilidad y preferencia del paciente lo permitan. "Esto anima al profesional a presentar al paciente los objetivos adicionales que pueden derivarse de ello, y a preguntarle si quiere ir más allá, y tomar más fármacos para ello". Las recomendaciones de 2023 no hacen esta distinción y sugieren el tratamiento en determinadas situaciones que antes no se contemplaban". Es el caso, en particular, de los objetivos de presión arterial sistólica, que en el nuevo texto se estandarizan en 120-130 mmHg independientemente del nivel de riesgo, mientras que antes el objetivo difería en función de la estratificación del riesgo y del nivel de intensidad terapéutica elegido. Igualmente, existen varias diferencias en el objetivo de c-LDL entre los dos textos.

¿Hay demasiadas recomendaciones? Aunque reducir el número de recomendaciones o estandarizarlas es una cuestión política que queda fuera del ámbito de esta sesión, lo cierto es que este tema candente es un problema para los profesionales: "Cada vez es más difícil leer las recomendaciones, para los profesionales que no tienen tiempo suficiente", concluyó Stefano Fumagalli (Unidad de Cuidados Intensivos Geriátricos, Florencia, Italia). La legibilidad, la complejidad, el conocimiento y la difusión de los textos, la falta de tiempo... son muchas las barreras que dificultan la aplicación y el cumplimiento de las recomendaciones. Así que "hay que reforzar los mensajes clave, hacerlos claros y centrarse en lo más relevante y eficaz".

Este contenido fue  publicado originalmente en Univadis Francia.