ESC 2023: Avanzando en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada es una enfermedad tan frecuente y grave desde el punto de vista pronóstico como la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Por ello, desde hace muchos años los cardiólogos y los pacientes afectados esperan un tratamiento farmacológico específico que mejore el pronóstico.

Hace unos dos años los autores del estudio EMPEROR-Preserved pudieron por fin comunicar noticias alentadoras sobre el iSGLT-2 empagliflozina.

En el estudio doble ciego se asignó aleatoriamente a 5.988 pacientes con insuficiencia cardiaca de clase II-IV y una fracción de eyección superior al 40 % (media del 54 %) a un grupo que recibió empagliflozina (10 mg una vez al día) además de su tratamiento habitual y a un grupo que recibió placebo. La edad media de los participantes era de 72 años, un 45 % mujeres. La proporción de pacientes diabéticos era de casi el 50 %. El criterio de valoración principal fue una combinación de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca progresiva.

En una mediana de 26,2 meses, se produjo un evento primario en 415 de 2.997 pacientes (13,8 %) del grupo de empagliflozina y en 511 de 2.991 pacientes (17,1 %) del grupo de placebo. Esto representa una reducción significativa del riesgo relativo del 21 % (hazard ratio [HR] 0,79). El efecto del inhibidor de SGLT-2 sobre el criterio de valoración combinado se debió principalmente a un menor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (8,6 % frente a 11,8 %, HR 29 %).

El resultado del estudio supone una importante victoria contra una enfermedad difícil de tratar, comentó el cardiólogo estadounidense, el Dr. Mark H. Drazner, de la Universidad de Texas en Dallas. En última instancia, dada la falta de opciones terapéuticas para los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada, el estudio EMPEROR-Preserved debería contribuir a un cambio en la práctica clínica, afirmó Drazner en el New England Journal of Medicine.

Éxito del inhibidor de SGLT-2 dapagliflozina

En 2021 también se comunicaron datos positivos de un ensayo sobre el inhibidor de SGLT-2 dapagliflozina. Según los autores de un estudio publicado en la revista Nature Medicine, 12 semanas de tratamiento con dapagliflozina redujeron los síntomas y las limitaciones físicas declaradas por los pacientes con insuficiencia cardiaca y mejoraron la capacidad de ejercicio. Según los autores, la magnitud de este beneficio fue clínicamente relevante, estadísticamente significativa y constante en todos los subgrupos predefinidos, incluidos los pacientes con y sin diabetes de tipo 2 y los pacientes con una fracción de eyección superior e inferior al 60 %. Además, los pacientes tratados con dapagliflozina también experimentaron un aumento significativo y clínicamente significativo de la distancia 6 -MWT en 20 metros.

El criterio de valoración principal se evaluó mediante el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Clinical Summary Score (KCCQ-CS), una medida de calidad de vida específica de la enfermedad para la insuficiencia cardiaca crónica. 324 pacientes recibieron dapagliflozina o placebo en una proporción de 1 a 1. De los 162 pacientes del grupo de dapagliflozina, 146 completaron el estudio, y de los 162 del grupo de placebo, 145 completaron el estudio. La mediana de edad era de 70 años y el 57 % eran mujeres. La duración media de la insuficiencia cardiaca era de tres años. El 36 % de los pacientes recibieron antagonistas de los mineralocorticoides, el 62 % inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), sartanes o un inhibidor de la neprilisina de los receptores de angiotensina, y el 88 % diuréticos de asa (el resto, diuréticos tiazídicos, diuréticos ahorradores de potasio o ambos).

La dapagliflozina mejoró significativamente el KCCQ-CS (68,6 frente a 62,8; tamaño del efecto: 5,8; p = 0,001), cumpliendo el criterio de valoración principal predefinido. La dapagliflozina también mejoró significativamente el 6MWT (262 m frente a 242 m).

Éxito con el agonista del receptor GLP-1 semaglutida

En el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) celebrado en Ámsterdam recientemente, se han presentado los datos positivos de un estudio sobre el antidiabético semaglutida, que se han publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine. El principal resultado del estudio, financiado por la empresa Novo Nordisk, fue que el tratamiento de reducción de peso con semaglutida pudo aliviar los síntomas de la insuficiencia cardiaca en pacientes obesos con fracción de eyección preservada.

Antecedentes: según los autores, los datos epidemiológicos indican que la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada son obesos. Además, cada vez hay más pruebas de que el tejido adiposo desempeña un papel central en el desarrollo, la progresión y las consecuencias de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. A pesar de estas asociaciones y de datos anteriores que sugieren que el estado de salud y la capacidad de ejercicio pueden mejorar en los pacientes obesos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada, faltan estudios prospectivos sobre la farmacoterapia del fenotipo obeso de esta cardiopatía, según los autores.

En el estudio, ya publicado, participaron pacientes mayores de 18 años con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de al menos el 45 % y un índice de masa corporal de al menos 30. Se excluyó a los pacientes diabéticos o con un valor de hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥ 6,5 %, así como a los pacientes con cirugía bariátrica previa o prevista. 529 participantes recibieron semanalmente semaglutida (2,4 mg) o placebo. La duración de la fase de estudio fue de 52 semanas. Los dos criterios de valoración principales fueron el cambio en la puntuación clínica total del Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ-CSS) y el cambio en el peso corporal. Los criterios de valoración secundarios fueron el cambio en la distancia recorrida en 6 minutos, un criterio de valoración compuesto que incluía la muerte, los episodios de insuficiencia cardiaca y las diferencias en el cambio en el KCCQ-CSS y la distancia recorrida en 6 minutos, y el cambio en los niveles de PCR.

Los autores informan de que el cambio medio en el KCCQ-CSS fue de 16,6 puntos con semaglutida y de 8,7 puntos con placebo. El porcentaje medio de reducción del peso corporal fue de aproximadamente el 13 % con semaglutida y del 2,6 % en el grupo placebo.

En cuanto al parámetro "cambio en la distancia caminada en 6 minutos", los participantes en el estudio con semaglutida también obtuvieron resultados significativamente mejores que los pacientes con placebo (21,5 m frente a 1,2 m). Según los autores, lo mismo ocurrió con el criterio de valoración compuesto y con la disminución del nivel de PCR (43,5 % frente al 7,3 %). Se notificaron acontecimientos adversos graves en 35 participantes (13,3 %) del grupo de semaglutida y 71 (26,7 %) del grupo placebo. 

La magnitud de la reducción de los síntomas y las limitaciones físicas observada con semaglutida fue sustancial y significativamente mejor que la de otros tratamientos farmacológicos para pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada, dijo el autor del estudio, el Dr. Mikhail Kosiborod (Saint Luke's Mid America Heart Institute, Kansas City, MO). Estos resultados tan esperados deberían dar al agonista del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) un papel como valioso abordaje terapéutico en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.