ESC 2022 — ¿Se mantendrá el uso de ácido acetilsalicílico para luchar contra las enfermedades cardiovasculares?

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En una interesante sesión de debate en el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology, ESC) 2022, los doctores Carlos Aguiar (Hospital Santa Cruz, Lisboa, Portugal) y John Cleland (Universidad de Glasgow, Glasgow, Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte) debatieron sobre el uso del ácido acetilsalicílico en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares. La sesión fue moderada por Alessandro Mugelli (Italia) y Bruna Gigante (Suecia).

Carlos Aguiar (Portugal)

Hablando a favor del uso del ácido acetilsalicílico para la prevención de las enfermedades cardiovasculares, el Dr. Aguiar comienza afirmando que este fármaco es conocido por sus efectos antitrombóticos y, por consiguiente, está aquí para quedarse. En un análisis agrupado de 12 ensayos publicado en 2016 por PM Rothwell se demostró una reducción del 53 % del riesgo de ictus isquémico con ácido acetilsalicílico frente a placebo, observándose beneficiosos ya a las 6 semanas. En consecuencia, las guías actuales sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos y los ictus isquémicos agudos han dado lugar a una recomendación de clase I para el ácido acetilsalicílico.

Durante las últimas tres décadas se han llevado a cabo 17 ensayos controlados aleatorizados para estudiar la función del ácido acetilsalicílico en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares. Aunque la mayoría de los ensayos no mostraron beneficios en las complicaciones cardiovasculares importantes, en varios ensayos controlados aleatorizados se demostró reducción en el infarto de miocardio no mortal. En un análisis sistemático reciente (2022) de 11 ensayos con ácido acetilsalicílico en dosis bajas se mostró, en pacientes que recibieron ácido acetilsalicílico durante <10 años, una reducción del 10 %, el 11 % y el 18 %, respectivamente, en las enfermedades cardiovasculares, el infarto de miocardio y el ictus isquémico grave. Sin embargo, se produjo un aumento en la tasa de hemorragias gastrointestinales y hemorragias intracraneales graves. En un estudio de modelado de microsimulación encargado por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos se mostró que el ácido acetilsalicílico a largo plazo beneficiaba a los pacientes más jóvenes (edad: 40-59 años), con riesgo de enfermedades cardiovasculares a los 10 años. La combinación de ácido acetilsalicílico más polipíldora frente al placebo mostró una reducción significativa de las muertes cardiovasculares de acuerdo con los resultados del ensayo TIPS-3. El Dr. Aguiar explica: “En general, en las guías, la prevención primaria sigue siendo una indicación de que el tratamiento con dosis bajas de ácido acetilsalicílico es una posibilidad, siempre que los pacientes se seleccionen bien en función de su riesgo de enfermedad cardiovascular isquémica, basándose en un riesgo bajo de hemorragia grave y también evitando el ácido acetilsalicílico en los pacientes de edad avanzada”.

El metanálisis del ATTC de 16 ensayos de prevención secundaria demostró una reducción en la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa con ácido acetilsalicílico a largo plazo. El Dr. Aguiar puso de manifiesto el uso reciente de inhibidores de P2Y12 como alternativa al ácido acetilsalicílico en la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares. De acuerdo con algunos estudios recientes, los inhibidores de P2Y12 redujeron, en comparación con el ácido acetilsalicílico, el riesgo de hemorragia gastrointestinal; sin embargo, no se produjo ningún efecto sobre la mortalidad y este fármaco sigue siendo un fármaco de clase IA para la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares. En pacientes con un alto riesgo de acontecimientos isquémicos, las guías actuales permiten la prescripción de un segundo agente antitrombótico “además de” ácido acetilsalicílico para la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares. Los datos observacionales del registro sueco mostraron un aumento de las complicaciones cardiovasculares tras la interrupción del ácido acetilsalicílico, además se observó un mayor riesgo en los pacientes de <70 años.

El Dr. Aguiar concluye afirmando que el ácido acetilsalicílico salva vidas en los síndromes coronarios agudos y que la monoterapia con este fármaco sigue siendo una piedra angular para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

John GF Cleland (Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte)

Argumentando en contra, el Dr. Cleland comienza afirmando que el ácido acetilsalicílico ya no tiene una función en la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, y que hay datos robustos para no usarlo más allá de 4-8 semanas después de un episodio cardiovascular. En la década de 1970, los cardiólogos con frecuencia utilizaban el ácido acetilsalicílico debido a la ausencia de otras alternativas. Explica que la hemorragia en placas suele desencadenar acontecimientos cardiovasculares al causar trombosis, por lo que es posible que no siempre sea lógico utilizar ácido acetilsalicílico en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares.

En un metanálisis actualizado de 2022 sobre el ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares se mostró que se asociaba con un efecto no significativo sobre la muerte por cualquier causa y por causas cardiovasculares. Cuando los datos se analizaron más a fondo en función de la edad, los pacientes ≥65 años y los que supuestamente presentaban una mayor carga de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica no se beneficiaron del ácido acetilsalicílico. En 1998 un médico estadounidense publicó un estudio de salud con una tasa similar de muertes por motivos cardiovasculares con ácido acetilsalicílico y con placebo, aunque la tasa de infartos de miocardio no mortales fue más baja. Cuando se incluyeron los infartos de miocardio asintomáticos, en el ensayo Hypertension Optimal Treatment (tratamiento óptimo de la hipertensión arterial) se demostró un número similar de acontecimientos cardiovasculares importantes e infartos de miocardio en los grupos de ácido acetilsalicílico y placebo. En el ensayo ASPREE se observó que la mortalidad por cualquier causa era mayor con ácido acetilsalicílico que con placebo en los adultos mayores sanos y en un análisis de subgrupos del mismo ensayo se reveló que este fármaco puede retirarse de forma segura sin ningún aumento en la mortalidad por cualquier causa ni en las complicaciones cardiovasculares. El Dr. Cleland menciona que es el momento de abandonar el uso del ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares, porque oculta los acontecimientos cardiovasculares en lugar de prevenirlos y aumenta el riesgo de hemorragia.

Cuando se trata de la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares, en el ensayo ISIS-2 se analizó el tratamiento con ácido acetilsalicílico a corto plazo y no estaba claro si los pacientes continuaron con este fármaco después de 5 semanas. En el ensayo CARDIFF-I no se demostró ningún beneficio del ácido acetilsalicílico sobre la tasa de mortalidad cuando se iniciaba 6 semanas después de un infarto de miocardio. En su artículo en Lancet de 2016, PM Rothwell tampoco observó ninguna reducción en el riesgo de ictus isquémico recurrente cuando se usó ácido acetilsalicílico tras 12 semanas. En el ensayo Aspirin MI Study se demostró que no se producía ninguna reducción en la mortalidad ni en la insuficiencia cardiaca cuando se iniciaba el tratamiento con ácido acetilsalicílico ~2 años después de un infarto de miocardio. Los autores afirmaron con rotundidad que “no se recomienda el uso habitual del ácido acetilsalicílico en los pacientes que han sobrevivido a un infarto de miocardio”. El Dr. Cleland concluye afirmando que, aunque hay algunos datos que demuestran los beneficios a corto plazo del ácido acetilsalicílico después de un acontecimiento cardiovascular, estos beneficios rara vez se observan después de 4-12 semanas.

Declaraciones de intereses: ambos autores declararon haber recibido honorarios y/o apoyo a la investigación de Bayer y otras fuentes.