En una sesión titulada “2022 ESC Guidelines on cardio-oncology” (Guías de la Sociedad Europea de Cardiología [ESC] sobre cardio-oncología de 2022) copresidida por Alexander Lyon (Reino Unido) y Teresa López Fernández (España), cuatro miembros del grupo de trabajo debatieron diversos apartados de las guías de práctica clínica que contienen nuevas recomendaciones para el tratamiento de los eventos cardiovasculares en los pacientes con cáncer y los supervivientes a esta enfermedad.
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico (Evandro de Azambuja, Bélgica)
El Dr. Azambuja comenzó haciendo hincapié en el hecho de que el riesgo cardiovascular difiere de un paciente a otro, dado que reciben distintos tratamientos antineoplásicos. El riesgo por sí mismo se entiende en función de la probabilidad de que se produzca y la gravedad de la complicación. Antes de iniciar un tratamiento antineoplásico, es importante evaluar los factores de riesgo iniciales de los pacientes, incluyendo edad, sexo, genética, tratamientos cardiotóxicos anteriores y enfermedad cardiovascular anterior. Los médicos deberían intentar adoptar un enfoque sistemático para la evaluación del riesgo sin retrasar el tratamiento antineoplásico. En el caso de los pacientes con riesgo inicial alto/muy alto de complicaciones cardiovasculares relacionadas con el tratamiento antineoplásico, se recomienda la derivación a cardiología, mientras que los pacientes de riesgo moderado pueden necesitar una monitorización cardiaca más estrecha, etc. Los pacientes de riesgo bajo pueden continuar en el programa oncológico con derivación a cardio-oncología si surge alguna complicación cardiovascular relacionada con el tratamiento antineoplásico. Las pruebas cardiacas (electrocardiograma, biomarcadores e imágenes) deben elegirse en función del riesgo cardiovascular y los tratamientos antineoplásicos previstos para cada paciente. Se recomienda la determinación inicial de los péptidos natriuréticos y de la troponina cardiaca (o de ambos) en todos los pacientes con cáncer y riesgo de disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento antineoplásico si estos biomarcadores fuesen a medirse durante el tratamiento, para detectar esa afección.
Declaración de intereses: miembro del consejo asesor de diversas entidades, entre ellas Astra-Zeneca y Roche/GNE, y recibe honorarios, becas de viaje y financiación de investigación.
Cómo evitar las complicaciones cardiovasculares durante el tratamiento antineoplásico (Jutta Bergler-Klein, Austria)
La prevención primaria de las complicaciones cardiovasculares relacionadas con el tratamiento antineoplásico intenta evitarlas o minimizarlas en los pacientes sin enfermedad cardiovascular, mientras que la prevención secundaria abarca las estrategias aplicadas en los pacientes con esta enfermedad preexistente. La Dra. Klein señaló la interesante recomendación de sopesar el uso de estatinas para la prevención primaria en pacientes adultos con cáncer que presentan riesgo alto/muy alto de complicaciones cardiovasculares. Además, destacó los protocolos de monitorización de las complicaciones cardiovasculares relacionadas con el tratamiento antineoplásico para los tratamientos y la radioterapia antineoplásicos más frecuentes incluidos en la guía. Por ejemplo, el protocolo de vigilancia recomendado durante el tratamiento con antraciclinas de acuerdo con el riesgo inicial de disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento antineoplásico implica la evaluación clínica combinada con biomarcadores cardiacos (troponina cardiaca y péptido natriurético) y electrocardiograma. Asimismo, analizó las recomendaciones para la evaluación y la monitorización del riesgo inicial durante el tratamiento dirigido contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER-2), el inhibidor del factor de crecimiento del endotelio vascular, los fármacos contra el mieloma múltiple y los inhibidores de punto de control inmunitario. En resumen, se proporcionaron estrategias detalladas para la prevención y la vigilancia durante cada tratamiento antineoplásico, incluyendo el ecocardiograma 3D, la deformación longitudinal global y los biomarcadores cardiacos, para detectar las complicaciones cardiovasculares resultantes de tratamientos antineoplásicos específicos y el riesgo de complicaciones cardiovasculares iniciales. Debe iniciarse un tratamiento preventivo para los factores de riesgo cardiovasculares en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado en el momento inicial y en respuesta a cualquier signo de complicaciones cardiovasculares relacionadas con el tratamiento antineoplásico durante ese tratamiento.
Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones cardiovasculares durante el tratamiento antineoplásico (Dimitrios Farmakis, Grecia)
El Dr. Farmakis comenzó hablando de la naturaleza dinámica del riesgo de complicaciones cardiovasculares relacionadas con el tratamiento antineoplásico, que aumenta durante la fase activa del tratamiento antineoplásico cardiotóxico, y la interacción de los principales factores que provocan cardiopatías: (i) el estado cardiovascular basal del paciente, (ii) el cáncer en sí y (iii) el tratamiento antineoplásico. En las guías se establecen que “para un proceso diagnóstico y tratamiento óptimos de los pacientes con cáncer que presentan toxicidad cardiovascular nueva durante y después del tratamiento antienoplásico, se recomienda una evaluación cardiovascular por un especialista”. En cuanto al tratamiento de la disfunción cardiaca atribuida a la quimioterapia con antraciclinas, se recomienda el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores de los receptores de la angiotensina y/o betabloqueantes para la disfunción cardiaca asintomática leve relacionada con el tratamiento antineoplásico ininterrumpido con quimioterapia con antraciclinas. Se recomienda una vigilancia cardiaca similar en los pacientes con disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento antineoplásico que continúen recibiendo tratamientos dirigidos contra HER-2 y en aquellos en los que se reinicie el tratamiento después de una interrupción tras la desaparición de los síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca. El tratamiento de la miocarditis, una complicación grave del tratamiento con inhibidores de los puntos de control inmunitario, debe incluir la clasificación de los pacientes de acuerdo con la gravedad de la miocarditis. Los electrolitos séricos y otros factores de riesgo deben controlarse estrechamente y corregirse en los pacientes que reciben fármacos que prolonguen el intervalo QT corregido. Además, debe utilizarse un algoritmo estructurado para determinar el tratamiento anticoagulante en los pacientes con cáncer y fibrilación auricular o tromboembolia venosa.
Declaración de intereses: Honorarios de conferencias/consultas de diversas fuentes.
Una vez finalizado el tratamiento antineoplásico (Thomas Suter, Suiza)
El Dr. Suter destacó los dos objetivos principales de la evaluación del riesgo tras finalizar el tratamiento antineoplásico, que incluye los primeros 12 meses tras del último tratamiento antineoplásico cardiotóxico: identificar a los pacientes (a) con cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento antineoplásico de forma temprana y (b) en riesgo de complicaciones tardías relacionadas con el tratamiento antineoplásico. Se debe evaluar a los pacientes con cáncer que han recibido tratamientos antineoplásicos cardiotóxicos para determinar su riesgo de complicaciones cardiovasculares, lo que a su vez facilita la planificación de la vigilancia a largo plazo. Basándose en esta valoración, los pacientes asintomáticos con un riesgo alto o muy alto deben someterse a la medición de biomarcadores cardiacos séricos y a un electrocardiograma 3 meses y 1 año después de finalizar el tratamiento antineoplásico. Además, deben evaluarse los tratamientos médicos cardiovasculares que se iniciaron durante el tratamiento antineoplásico. Las guías de práctica clínica también proporcionan un nuevo algoritmo para orientar la reducción gradual de la medicación cardiovascular en los supervivientes de cáncer, que pueden presentar un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares de inicio tardío incluso si son asintomáticos o tienen una función cardiaca normal al final del tratamiento antineoplásico. El seguimiento a largo plazo tiene como objetivo identificar estos problemas y mejorar el pronóstico. En mujeres embarazadas con cáncer, la evaluación cardiaca antes de la quimioterapia debe incluir los antecedentes clínicos, la exploración física, el electrocardiograma, la determinación de los biomarcadores cardiacos y la ecocardiografía transesofágica.
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