ESC 2022: DELIVER y los análisis de apoyo ensalzan los inhibidores del SGLT2 en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca

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En esta sesión especial titulada “Inhibición del SGLT2 en la insuficiencia cardiaca” (SGLT2 inhibition in heart failure), presidida por el Dr. Marco Metra (Italia) y la Dra. Mariell Jessup (Estados Unidos), se presentaron los resultados completos del ensayo DELIVER, respaldado por otros análisis, para defender el papel fundamental de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2) en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, independientemente de la fracción de eyección.

La dapagliflozina triunfa en el ensayo DELIVER (Scott Solomon, Estados Unidos)

Los resultados finales del ensayo en fase 3 DELIVER demuestran la hipótesis de que el inhibidor del SGLT2, la dapagliflozina, reduce de modo significativo el riesgo de muerte por causas cardiovasculares o el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca en comparación con el placebo. Al ser un ensayo global, aleatorizado en 350 centros de 20 países, en DELIVER se incluyó a 6.263 pacientes de ≥40 años de edad con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida levemente o conservada, que se define como una fracción de eyección ventricular izquierda >40 %, que recibieron 10 mg de dapagliflozina o de placebo una vez al día, además del tratamiento de base. También se incluyó a pacientes cuya fracción de eyección ventricular izquierda había sido <40 % antes de mejorar más allá del umbral. En la publicación principal de DELIVER en el New England Journal of Medicine se informa de una reducción significativa en el criterio de valoración principal compuesto de muerte por causas cardiovasculares o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (hospitalización no programada o visita urgente). Después de una mediana de 2,3 años, los pacientes que recibieron dapagliflozina mostraron, frente a los que recibieron placebo, una tasa del 16,4 % frente al 19,5 % (hazard ratio [HR]: 0,82; p = 0,0008). El HR del criterio de valoración principal fue de 0,78 entre los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda ≥60 % y de 0,83 entre los que presentaban fracciones de eyección más bajas; por lo tanto, los beneficios no se vieron influidos por la fracción de eyección ventricular izquierda. Se observó una “uniformidad notable” en la ventaja de la dapagliflozina en cada subgrupo preespecificado. La tasa de incidencia de acontecimientos adversos graves fue similar en ambos grupos.

“DELIVER es el ensayo más grande y amplio hasta la fecha en cuanto a insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida o conservada. Los resultados de DELIVER amplían el beneficio de la dapagliflozina a todo el espectro de pacientes con insuficiencia cardiaca”, declaró el investigador principal, el Dr. Solomon, en un comunicado de prensa.

El análisis agrupado es aún más favorable a los inhibidores del SGLT2 (Pardeep Jhund, Reino Unido)

En este análisis global se combinaron los resultados de DAPA-HF (donde se evaluó el efecto de la dapagliflozina en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida) y DELIVER para explorar el impacto del inhibidor del SGLT2 en todo el rango de la fracción de eyección. Publicado en línea de forma simultánea en Nature Medicine en el análisis se incluyó a 11.007 pacientes, la mayoría con fracción de eyección ventricular izquierda entre el 16 % y el 74 %. El análisis reveló una reducción significativa en la muerte por causas cardiovasculares (HR: 0,86; p = 0,01) y por cualquier causa (HR: 0,90; p = 0,03), en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca totales (reducción del riesgo: 0,71; p < 0,001) y primeras (HR: 0,74; p < 0,001) y en la muerte por causas cardiovasculares/primera hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR: 0,78; p < 0,001) durante una mediana de seguimiento de 22 meses.

Igual que en el DELIVER , el efecto del tratamiento no fluctuó con los cambios en la fracción de eyección ventricular izquierda, un resultado que ofrece un valor clínico claro, afirmó el Dr. Jhund, ya que “los inhibidores del SGLT2 podrían iniciarse en los pacientes con un diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca sin contraindicaciones mientras esperamos una medición de la fracción de eyección”.

Un metanálisis refuerza su lugar (Muthiah Vaduganathan, Estados Unidos)

Continuando el respaldo al uso de los inhibidores del SGLT2 para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, el Dr. Vaduganathan presentó los resultados de un metanálisis de DELIVER y EMPEROR-Preserved preespecificado antes del desenmascaramiento del primero. La inhibición del SGLT2 redujo de modo significativo la muerte por causas cardiovasculares/primera hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR: 0,80; p < 0,0001) en 12.251 pacientes, sin que se observara heterogeneidad significativa entre los dos ensayos ni entre los 13 subgrupos.

Para revisar la totalidad de los datos de más de 20.000 pacientes, se incluyeron más tarde los ensayos DAPA-HF, EMPEROR-Reduced y SOLOIST-WHF (que evaluaba el inhibidor del SGLT1/2, sotagliflozina, frente al empeoramiento de la insuficiencia cardiaca independientemente de la fracción de eyección). De nuevo, se observó una reducción significativa en la muerte por causas cardiovasculares o en la hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR: 0,77; p < 0,0001), además de la reducción de los riesgos de hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR: 0,72; p < 0,0001), muerte por causas cardiovasculares (HR: 0,87; p = 0,002) y muerte por cualquier causa (HR: 0,92; p = 0,025). El Dr. Vaduganathan añadió además: “Lo más importante es que no vimos absolutamente ningún indicio de heterogeneidad para todos estos criterios de valoración evaluados según las poblaciones individuales del ensayo en el que se inscribieron”. El beneficio clínico se amplió hasta los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda ≥60 %. Además, se lograron con rapidez mejoras clínicamente significativas en la calidad de vida en el plazo de tan solo semanas a meses desde el inicio del tratamiento. Estos resultados se han publicado de forma simultánea en línea en The Lancet.