¿Es segura la fibrinolisis intravenosa en el ictus tras el uso reciente de anticoagulantes orales directos?

Diseño del estudio

• Estudio de cohortes retrospectivo internacional con pacientes adultos consecutivos con ictus isquémico agudo tratados con fibrinolisis intravenosa, con o sin trombectomía:
  • 832 con uso reciente de anticoagulante oral directo (ingesta confirmada ≤48 horas antes de la fibrinolisis intravenosa).
  • 32.375 sin uso de anticoagulantes.
• Criterio principal de valoración: hemorragia intracraneal sintomática dentro de las 36 horas posteriores a la fibrinolisis intravenosa (empeoramiento de ≥4 puntos en la escala de ictus de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH) atribuida a hemorragia intracraneal radiológicamente evidente).
• Financiación: Fundación Bangerter-Rhyner.

Resultados fundamentales

• Se produjo hemorragia intracraneal sintomática en el 2,5 % del grupo anticoagulante oral directo y en el 4,1 % del grupo sin anticoagulación.
• La diferencia correspondió a un 43 % de probabilidades ajustadas más bajas para los pacientes con uso reciente de anticoagulante oral directo en su conjunto (p = 0,02).
• Las probabilidades fueron un 64 % más bajas para quienes recibieron reversión de anticoagulante oral directo antes de la fibrinolisis intravenosa (p = 0,16), un 44 % más bajas para quienes tenían niveles de anticoagulante oral directo medidos antes de la fibrinolisis intravenosa (p = 0,14) y un 34 % más bajas para quienes no recibieron ninguna de estas estrategias seleccionadas (p = 0,20).
• Hubo un patrón similar entre los pacientes que presentaban niveles detectables de anticoagulante oral directo en plasma o que tomaron anticoagulante oral directo <12 horas antes de la fibrinolisis intravenosa (probabilidades un 43% más bajas; p = 0,23).
• En comparación con sus pares sin anticoagulación, los pacientes con uso reciente de anticoagulante oral directo tenían un 18 % más de probabilidades de cualquier transformación hemorrágica en las imágenes dentro de las primeras 36 horas (p = 0,14), pero también un 13 % más de probabilidades de independencia funcional a los 90 días (p = 0,20).

Comentario de los expertos

• En un editorial, la doctora Eva A. Mistry, de la Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio, señala que "el estudio proporciona datos preliminares del tiempo crítico para la fibrinolisis (principalmente con alteplasa) en pacientes con [ictus isquémico agudo] con uso reciente de anticoagulante oral directo que acuden dentro de la ventana de tiempo estándar de fibrinolisis. A pesar de las limitaciones del diseño del estudio y la población inscrita, los médicos pueden utilizar estos datos para tomar decisiones individualizadas con respecto a la fibrinolisis entre los pacientes con uso reciente de anticoagulante oral directo”.

Limitaciones

• Los hallazgos pueden haberse visto afectados por el sesgo de selección y factores de confusión no medidos.
• La dosis de fibrinolisis intravenosa administrada varió entre los centros.
• Es probable que el estudio no tuviera potencia estadística suficiente para los análisis en algunos subgrupos.