ERS 2023 - Cómo tratar la tos crónica en atención primaria

"Los médicos de familia son cruciales en el diagnóstico de trastornos como la tos crónica. Aportamos algo que los especialistas no tienen: el conocimiento del contexto, de la familia, de la historia longitudinal", se hizo eco la segunda presidenta de la sesión, Hilary Pinnock, médico general y catedrática de Medicina Respiratoria de Atención Primaria de la Universidad de Edimburgo (Escocia).

Comprender la naturaleza polifacética de la tos crónica

Imran Satia, profesor asociado de la Universidad McMaster de Hamilton, Ontario (Canadá), condujo a los participantes en la reunión de Milán a través de una exploración exhaustiva de la tos crónica. La primera cuestión que abordó fue la definición del trastorno, definida por su duración (más de 8 semanas). Satia hizo hincapié en las asociaciones comunes de la tos crónica, como el asma, la rinitis y la enfermedad por reflujo.

Ahondando en la epidemiología, citó un metanálisis que indica una prevalencia global de alrededor del 10 % en la población adulta, con una importante variabilidad regional: del 18,1 % en Australia al 2,3 % en África. El Estudio Longitudinal Canadiense sobre el Envejecimiento (CLSA) reveló una prevalencia global del 16 % al inicio del estudio. "El factor de riesgo más común era el tabaquismo, pero incluso en los no fumadores la prevalencia llegaba al 10 %", añadió Satia, quien señaló que aumentaba con la edad y cambiaba según el lugar. "Las comorbilidades asociadas más comunes fueron la insuficiencia cardiaca y la hipertensión, pero también otras relacionadas con el dolor crónico, el estado de ánimo y la ansiedad", explicó.

La salud mental se identificó como un factor crucial para la tos crónica: la angustia psicológica y los síntomas depresivos surgieron como factores de riesgo para el desarrollo de tos crónica en los tres años siguientes, contribuyendo a un aumento del riesgo del 20 %.

Estrategias eficaces para su manejo

Satia propuso el uso de algoritmos para ayudar a tratar a los pacientes con tos crónica en atención primaria. Presentó un algoritmo canadiense que ofrece recomendaciones específicas para la atención primaria y secundaria.

La evaluación en atención primaria (fase 1) incluye una evaluación exhaustiva de los antecedentes de tos (duración, gravedad, desencadenantes, naturaleza, localización), síntomas cardiorrespiratorios, gastrointestinales y nasales, uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y hábito tabáquico. Las pruebas diagnósticas esenciales son la radiografía de tórax (para detectar patología estructural), el hemograma completo y la espirometría (con o sin reversibilidad de los broncodilatadores). Los criterios de urgencia incluyen síntomas como hemoptisis, pérdida de peso, fiebre o hallazgos anormales en la radiografía de tórax.

"Al comprobar los antecedentes de tos, los médicos de cabecera deben tener siempre en cuenta factores como la presencia de tos seca o productiva, la salud mental, la presencia de dolor crónico, el ictus y la deglución", señala Satia, que subraya la importancia de documentar el impacto de la tos crónica en la calidad de vida, el trabajo y la vida social y familiar. "Esto es algo sobre lo que los médicos a veces no preguntan. Quizá piensen que no son problemas esenciales, pero reconocer su importancia puede ayudar al paciente", añadió.

La fase 2 del algoritmo se centra en opciones de tratamiento adaptadas a diagnósticos específicos, como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Satia pidió cautela y subrayó que el tratamiento solo debe iniciarse cuando exista un diagnóstico definitivo. Además, animó a considerar pronto el síndrome de hipersensibilidad a la tos cuando los pacientes muestren tos en respuesta a niveles bajos de estimulación mecánica.

Tratamientos actuales y perspectivas de futuro

Satia presentó una visión general de los tratamientos existentes para la tos crónica, destacando sus respectivas ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, la logopedia es un enfoque guiado por el paciente y sin efectos secundarios, pero presenta problemas relacionados con el acceso, el coste y la motivación del paciente. Por otro lado, la morfina a dosis bajas ofrece un alivio rápido, pero se asocia a problemas como las náuseas y el estreñimiento, así como a la estigmatización.

De cara al futuro, Satia compartió los resultados de COUGH-1 y COUGH-2, estudios clave de fase 3 que evalúan el antagonista oral de los receptores P2X3 de acción periférica gefapixant. Este fármaco, actualmente aprobado en Suiza y Japón, demostró una reducción significativa de la frecuencia de la tos en comparación con el placebo, con efectos rápidos y duraderos. La reducción adicional en comparación con el placebo para 45 mg fue del 18,45 % en COUGH-1 (12 semanas) y del 14,64 % en COUGH-2 (24 semanas)", comentó Satia. Cabe señalar que la reducción de la tos es muy rápida y sostenida con gefapixant, pero en el brazo placebo se observa una reducción del 40 % a lo largo del tiempo.

Los expertos destacaron unánimemente la importancia que tiene para los especialistas y los médicos de cabecera una comunicación eficaz en el tratamiento de la tos crónica, que implique tanto a los pacientes como a sus familias.

"Como médicos de cabecera, somos fundamentales para tratar problemas comunes, pero también para encontrar la aguja en el pajar: esto es extremadamente difícil y desafiante, y necesitamos el apoyo de nuestros compañeros", concluyó Pinnock.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Italia.