ERS 2022 — Fenotipado del asma: ¿necesidad médica o lujo?

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En esta interesante y muy relevante sesión de debate en el congreso de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS 2022), los especialistas en asma la Dra. Celeste Michala Porsbjerg (Dinamarca) y el Dr.Marco Idzko (Austria) expresaron sus puntos de vista opuestos en relación con la importancia y la viabilidad del fenotipado del asma. 

Dra. Celeste Michala Porsbjerg (Dinamarca)

Hablando a favor del fenotipado del asma antes de comenzar a tratar la enfermedad, la Dra. Porsbjerg afirma que el asma es una afección heterogénea y puede que no sea lógico tratar a todos los pacientes de la misma manera, independientemente de su fenotipo. De acuerdo con las guías de la Iniciativa Global contra el Asma, el asma de leve a moderada debe tratarse de la misma forma y solo se recomienda el fenotipado en caso de asma grave. Sin embargo, “¿se ajusta realmente un único tratamiento a todos los casos?”, se pregunta.

Los dos fenotipos clínicos clave del asma son la alergia/rinitis alérgica de las vías respiratorias y la inflamación tipo 2. Es bien sabido que el tratamiento de la rinitis alérgica con un esteroide por vía nasal mejora el control del asma. En 2022, el estudio REACT mostró que la inmunoterapia con alérgenos reducía la necesidad de tratamiento contra el asma. Por lo tanto, la inmunoterapia con alérgenos es un aspecto importante del tratamiento de este fenotipo asmático, independientemente del estado alérgico del paciente. Incluso después de 9 años, la inmunoterapia con alérgenos reducía en un 30 % el riesgo de progresión del asma.

Los biomarcadores clínicos en la inflamación de tipo 2 son el aumento de las concentraciones de eosinófilos y el aumento de la fracción de óxido nítrico (FeNO) exhalado. Estos biomarcadores del tipo 2 ayudan a diferenciar entre el asma eosinofílica y la que no lo es. También pueden pronosticar el riesgo de pérdida de la función pulmonar y las reagudizaciones, junto con la respuesta al tratamiento. Petsky H y cols. demostraron en un metanálisis en 2018 una reducción de la reagudización del asma cuando el tratamiento se ajustaba de acuerdo con las concentraciones de FeNO del paciente. En el caso del asma grave, es necesario el fenotipado para elegir un tratamiento biológico dirigido adecuado.

Aunque los corticoides orales no hacen más que reducir las concentraciones de eosinófilos en sangre, los corticoides inhalados reducen con rapidez las concentraciones de FeNO y, en dosis elevadas, pueden reducir las de eosinófilos en sangre. Como resultado, ambos tratamientos tienden a disimular la inflamación de tipo 2. Por lo tanto, la Dra. Porsbjerg hace hincapié en la necesidad de determinar el fenotipo de los pacientes antes de iniciar el tratamiento, en lugar de esperar a que presenten asma grave.

Dr. Marco Idzko (Austria)

En contra de lo establecido por la Dra. Porsbjergel Dr. Idzko afirma que no es necesario en el 95 % de los pacientes que inician el tratamiento. La clasificación de la Dra. Porsbjerg incluía fenotipos de asma de tipo 2 y sus biomarcadores. Sin embargo, el Dr. Idzko los clasifica en más detalle en asma eosinofílica grave de tipo 2 con alergia elevada y asma eosinofílica de tipo 2 grave no alérgica y señala otro fenotipo más, el asma neutrofílico de tipo 2 bajo.

Muchos expertos, incluido el Dr. Idzko, creen que el fenotipo neutrofílico de tipo 2 bajo es un “mito”. A su favor, cita un estudio de 2021, en el que se mostró que dirigirse a los neutrófilos empeora el asma. En el ensayo NAVIGATOR se demostró que el tezepelumab era superior al placebo en el control del asma incluso en una población con bajo nivel de eosinofilia y bajo nivel de FeNO, lo que indica un fenotipo de tipo 2 bajo. Sin embargo, el 75 % y el 10 % de la cohorte general de pacientes estaban recibiendo dosis altas de corticoides inhalados y orales, respectivamente, lo que imposibilitó medir con exactitud las concentraciones de eosinófilos y de FeNO. Por lo tanto, de acuerdo con el Dr. Idzko, no es necesario determinar el fenotipo del asma de tipo 2 bajo “inexistente”. En su lugar, los médicos deben comprobar si hay otras enfermedades y centrarse en el diagnóstico correcto del asma.

En el asma de tipo 2 alta, las concentraciones de eosinófilos y de FeNO se ven muy influidas por cualquier exposición a alérgenos, por la presencia de enfermedades concomitantes y agentes inhalados, además de por la administración de corticoides inhalados u orales. Por lo tanto, el fenotipado del asma sin complicaciones es, en realidad, una tarea hercúlea. No obstante, como ya se ha comentado, debe determinarse el fenotipo del asma grave. Además, al diagnosticar el asma grave de tipo 2 elevado es más práctico para los médicos seguir un tratamiento clínico orientado por las comorbilidades que calcular los niveles de biomarcadores. Se debe determinar el origen del alérgeno en caso de asma alérgico o determinar la concentración de eosinófilos (150/μl) en caso de asma no alérgico y recetar los medicamentos de manera congruente. En su conclusión, el Dr. Idzko reitera que nunca aconsejaría el fenotipado en pacientes con asma sin complicaciones, aunque es excelente para la investigación, porque se requieren mediciones repetidas y los biomarcadores actuales se ven afectados por diversas circunstancias, lo que hace que el fenotipado sea menos práctico en los entornos del mundo real.