ERS 2019 – Perspectivas fisiopatológicas y clínicas del asma no alérgica grave.


  • Eliana Mesa
  • Conference Reports
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El asma no alérgica grave comprende el asma eosinofílica no alérgica grave (de tipo 2) y el asma no eosinofílica no alérgica grave (no de tipo 2). Según las directrices de la GINA de 2019, se recomiendan los corticosteroides inhalados (CI) en dosis altas y los agonistas beta de acción prolongada (ABAP) en los pacientes que se encuentran en el paso 5. También debe considerarse el tratamiento complementario con tiotropio o anticuerpos anti‑IgE, anti‑IL5/5R o anti‑IL4. Una revisión de los datos sobre los anticuerpos monoclonales anti‑IL5, anti‑IL5R y anti‑IL4R muestra que son eficaces en el asma eosinofílica alérgica y no alérgica grave. Los estudios con azitromicina (AZT) han evaluado su efecto en la prevención de las exacerbaciones en el asma grave. Los efectos de la AZT varían según los fenotipos (eosinofílico/no eosinofílico). El tratamiento crónico con AZT reduce el uso de corticosteroides orales (CO) en el asma eosinofílica y el uso de antibióticos en el asma no eosinofílica.

Se ha estudiado la interacción entre las células epiteliales y las células mesenquimatosas subepiteliales. La función de ambos tipos de células está controlada por un desencadenante ambiental que induce cambios epigenéticos, que interviene en la regulación de la remodelación de la pared de las vías aéreas. La célula epitelial secreta proteínas que controlan la fisiología de las células mesenquimatosas, las cuales a su vez liberan sustancias quimioatrayentes para las células inmunitarias. No existen diferencias significativas entre el asma alérgica y el asma no alérgica en cuanto a la interacción epitelio‑mesénquima.

La Fundación Europea del Pulmón (ELF, por sus siglas en inglés) está abordando diversas cuestiones sobre las exacerbaciones graves: cuál sería una definición exacta, cuáles son los factores desencadenantes relacionados con el inicio y la gravedad de las exacerbaciones, y cuál es la mejor estrategia para tratarlas o prevenirlas. Las nuevas directrices de la ERS/ATS para el asma sugieren: 1) usar anticuerpos anti‑IL5 y anti‑IL5R en el asma eosinofílica grave no controlada; 2) usar un límite de eosinófilos en sangre de > 150/μl como guía para el inicio del tratamiento con anticuerpos anti‑IL5 en adultos; 3) tener en cuenta los límites de eosinófilos (> 260/μl) y de FeNO (> 19,5 partes por mil millones) para identificar a los adultos y adolescentes con probabilidad de responder al tratamiento con IgE; 4) uso de tiotropio inhalado en adolescentes y adultos; 5) uso de una prueba de tratamiento crónico con macrólidos para reducir las exacerbaciones asmáticas; 6) uso de anticuerpos anti‑IL4/13 en pacientes adultos con asma eosinofílica grave o con asma dependiente de los corticosteroides.

Por último, se ha revisado el uso de la termoplastia bronquial (TB). La TB es el único tratamiento actual para el asma que revierte la remodelización. Produce una disminución de las células de músculo liso en las vías aéreas y de la membrana basal reticular. La TB también reduce las terminaciones nerviosas en la mucosa y la submucosa, la hiperinsuflación y el atrapamiento aéreo, y la heterogeneidad de la ventilación. Además, la TB aumenta la proliferación de células epiteliales bronquiales. Los candidatos posibles son los pacientes no aptos para los medicamentos biológicos, aquellos que no desean someterse a tratamiento indefinido con medicamentos biológicos, los que no responden a estos medicamentos y los que presentan solapamiento de asma y EPOC. No obstante, sigue sin estar claro cómo identificar a los pacientes que responden al tratamiento.